ההרעה בתנאי הביטוחים הסיעודיים לא תציל אותם

יש תאונות דרכים שלא ניתן לצפות מראש. זה לא המקרה עם הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים, שאמורים לדאוג ל־4.6 מיליון תושבים בישראל בתרחיש הקשה אך מציאותי שבו יהפכו לסיעודיים ויזדקקו לסיוע מתמשך ויקר. כעת, הביטוחים נמצאים בסכנת קריסה, זאת אף שהכתובת היתה על הקיר זה כמה שנים.

הכישלון אינו יתום: הגופים השונים בממשלה שאחראים על הביטוחים, במרכזם רשות שוק ההון, משרד האוצר, משרד הבריאות וביטוח לאומי, ולצדם גם קופות החולים, התעלמו מהמגמות ומהמספרים וחיכו להגיע כפסע מהתהום כדי לפעול. לא מדובר בשאננות גרידא - היו רגולטורים שהבינו מה עומד לקרות, אבל סברו שהממשלה תצליח לייצר פתרון אמיתי רק כשנגיע למשבר עמוק. ייתכן שהם צודקים, אבל גם ייתכן שזה מאוחר מדי, ואת המחיר ישלמו האזרחים.

החל מ־1 בינואר התגמולים בביטוחים הסיעודיים יפחתו בכמעט 25%, לצד הרעות נוספות בתנאי הביטוח, שיחד אמורות לשמש כתרופת ביניים עד שהממשלה תציג פתרון ארוך טווח. בסדרת כתבות, "כלכליסט" ממפה את אחד האתגרים הפיננסיים המרכזיים שעומדים בפני המדינה ושישפיעו על רווחתם ויכולתם של מיליוני ישראלים לחיות ולהזדקן בכבוד.

קרוב למחצית מתושבי ישראל מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים. הביטוח נועד לסייע לאדם שהפך לסיעודי לממן את ההוצאות הנדרשות לשיקום ולשמור על איכות חייו. ההוצאות המרכזיות הן מימון מטפל צמוד בעלות ממוצעת של כ־10,000 שקל בחודש לאדם ששוהה בביתו (כ־95% מהסיעודיים), או לחלופין אשפוז במוסד סיעודי שעלותו נעה בין 13 ל־20 אלף שקל בחודש.

חשיבותו של הביטוח נובעת לא רק מהעלות הגבוהה שמושתת על חולה סיעודי, אלא גם מההסתברות הגבוהה להפוך לסיעודי: לפי מרכז טאוב, אחד מכל ארבעה אנשים יהיה סיעודי עד גיל 80. לאחר גיל 90 ההסתברות מטפסת ל־48% לגברים ו־57% לנשים.

כל קופות החולים משווקות ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד שבו תנאי הפוליסה זהים, למעט מחירה. בכל קופה קרן עצמאית שאליה נכנסים הפרמיות שמשלמים המבוטחים, וממנה משולמים תגמולי התביעות. כלומר, אם שיעור התביעות עולה, חברי הקבוצה יצטרכו לשלם פרמיות גבוהות יותר כדי לשמור על איזון אקטוארי של הקרן. אחרת, לא יהיה מאיפה לשלם לחולים הסיעודיים.

בשנים האחרונות שיעור התביעות עלה מעבר לכל תחזית, והקרנות הייעודיות החלו להתרוקן. במקרה של כללית, שמבטחת 2.5 מיליון איש (55% מסך המבוטחים), הקרן הצטמצמה מכמה מיליארדי שקלים למאות מיליונים בודדים, ועמדה להתרוקן לחלוטין בתוך כמה חודשים.

העלייה המטאורית בשיעור התביעות, שהפכה את ישראל לחריגה בהשוואה בינלאומית, נובעת מרפורמות ושינויים רגולטוריים שהרחיבו את ההגדרה של חולה סיעודי, עלייה במודעות הציבורית למיצוי זכויות, ומגמות דמוגרפיות של הזדקנות האוכלוסייה בישראל ועלייה בתוחלת החיים.

בעוד המגמות הללו ניכרו לאורך העשור האחרון, המשבר הגיע לסף פיצוץ רק כעת בגלל חברות הביטוח. קופות החולים קונות את הביטוחים הסיעודיים במרוכז מחברות הביטוח, ולכל קופה הסכם עם חברה אחת למספר שנים. בסוף 2023, כלומר בעוד ימים ספורים, יסתיימו ההסכמים של כללית עם הראל ושל מכבי עם הפניקס, ובמהלך 2024 יסתיימו ההסכמים של לאומית ומאוחדת עם מנורה מבטחים.

לאחרונה הודיעו חברות הביטוח שבשל ההתרוקנות הצפויה של הקרנות הן לא יחדשו את ההסכמים לתקופה נוספת, כך שלא ברור מה יעלה בגורל הביטוחים. כפתרון זמני, רשות שוק ההון הודיעה החודש על כמה שינויים שפוגעים בתנאי הביטוח, שייכנסו לתוקף ב־1 בינואר, מה שהביא לחידוש ההסכם בין כללית להראל, וחתימה על הסכם חדש בין מכבי למנורה (במקום הפניקס). בשונה מההסכמים הקודמים, הסכמים אלו תקפים רק עד לסוף 2024, ונועדו לקנות למדינה זמן להציג פתרון.

שינוי מרכזי אחד שנקבע הוא הפחתת התגמול החודשי - הכסף שמשולם למבוטחים שהפכו לסיעודיים - בכמעט 25%. לדוגמה, התגמול החודשי למבוטחים שהצטרפו עד גיל 49, שהם רוב המבוטחים, יעמוד על 5,000 שקל במקום 6,226 שקל. הקטנת התגמול נובעת משתי החלטות שונות: ב־2016 נקבע שהתגמול החודשי יעמוד על 5,500 שקל ויוצמד למדד המחירים. עליית המדד מאז העלתה את התגמול ל־6,226 שקל. כעת, רשות שוק ההון החליטה לאפס את העלייה במדד, ובנוסף להקטין ב־10% את קצבת הבסיס, מ־5,500 ל־5,000 שקל, שיוצמדו כעת מחדש למדד.

חשוב להדגיש: הפחתת התגמול לא תחול על מבוטח שכבר מוגדר סיעודי וזכאי לקבלת התגמול החודשי. בנוסף, ההפחתה תחול על מבוטח ששוהה בביתו, כאשר בשונה מכוונתה המקורית של הרשות, התגמול למבוטח ששוהה במוסד לא ישתנה.

שינוי נוסף נוגע להחלטת רשות שוק ההון מ־2019 שהסדירה את חלוקת האחריות הביטוחית בין קופות החולים לחברות הביטוח, וקבעה כי האחרונות יכסו 20% מהתשלומים, מה שהוביל להפסד של מאות מיליוני שקלים עבורן. כעת החליטה רשות שוק ההון לאשר לחברות הביטוח להפוך לגורם מתפעל בלבד של הביטוח ללא כל אחריות ביטוחית, כך שהן לא ישתתפו בתשלומי התביעות. המשמעות היא שחוסר איזון של הקופות יביא להתרוקנות מהירה עוד יותר של הכסף בקרנות.

בעוד שינויים אלו נובעים מהוראות של רשות שוק ההון ויחולו על כלל קופות החולים, במקרה של קופ"ח כללית, שנמצאת במצב הגרוע ביותר, יחול גם שינוי בדמי הביטוח החודשיים. אלו יתייקרו החל מהשבוע הבא ב־10% בממוצע, ובספטמבר תחול התייקרות נוספת של כמה אחוזים.

ההתייקרות המשמעותית ביותר תחול על מבוטחים מעל גיל 71, שהפרמיות שלהם יתייקרו ב־50 שקלים בחודש, כך שיעמדו על 318–343 שקל בחודש. לעומת זאת, המחיר עבור צעירים בגילאי 19–25 לא ישתנה - זאת במטרה למנוע עזיבת מבוטחים צעירים קיימים. יצוין שמבוטחים יכולים לעבור מקופת חולים אחת לאחרת ללא חיתום, ללא תקופת אכשרה וללא אובדן זכויות.

הצעדים שרשות שוק ההון ביצעה מנעו את קריסת הביטוחים הסיעודיים בטווח המיידי, אבל כאן מסתיימת תרומתם. "אלו שינויים פיננסיים שאינם יותר מפלסטר", אומר ל”כלכליסט” ניר קידר, מנכ"ל מרכז טאוב, שכיהן בעבר בתפקידים בכירים במשרד הבריאות והרווחה ומלווה את תחום הסיעוד זה שנים. "הפרמיות עולות, הזכויות יורדות ואף אחד לא יודע האם הביטוח בכלל יתקיים בעוד שנה".

הסיבה שקידר אומר זאת היא שהמגמות מאחורי המשבר הנוכחי אינן צפויות להשתנות. האוכלוסייה בישראל מזדקנת במגמה שצפויה להגיעה לשיאה ב־2040. כך, לדוגמה, בעוד מספרם של בני ה־75 ומעלה באוכלוסייה עמד בשנת 2010 על 359 אלף, ב־2020 הוא הגיע ל־447 אלף ועד 2040 הוא צפוי להגיע ל־970 אלף איש. גורם מחזק למגמה הוא העלייה בתוחלת החיים של האזרחים הוותיקים. מ־1999 ועד 2021 תוחלת החיים של גבר בן 65 עלתה מ־16.4 שנים ל־19.5 שנים. כאמור, ככל שאדם מתבגר ההסתברות שיהפוך לסיעודי עולה, ולכן גם מספר החולים הסיעודיים עלה משמעותית בעשור האחרון, והוא צפוי להמשיך ולעלות.

עם זאת, מגמה זו היתה ידועה ולכן לא היתה אמורה לערער את תחזיות הביטוחים. בנוסף, הזדקנות האוכלוסייה מסבירה רק חלק מהעלייה בשיעור הסיעודיים: בעוד בעשור האחרון מספר מקבלי קצבת זקנה עלה ב־40%, מספרם של מקבלי קצבת סיעוד מביטוח לאומי עלה בכ־99%, ומספרם של מקבלי תגמול מקופת החולים עלה ב־151%.

פרט לביטוח הסיעודי הפרטי שמציעות קופות החולים, כל תושב בישראל זכאי לקצבת סיעוד מטעם ביטוח לאומי. מאז 2018 הכרה של ביטוח לאומי באדם כסיעודי מסייעת לכך שיוכר כסיעודי גם על ידי הביטוח של קופת החולים. כמה רפורמות שערכה הממשלה בשנים אלו וכן מדיניות להקלה במבחני הערכת תפקוד, שהנהיג מנכ"ל ביטוח לאומי מאיר שפיגלר, הובילו לעלייה משמעותית במספר מקבלי קצבת הסיעוד מביטוח לאומי, שמסבירה חלק נוסף מהעלייה במספר הסיעודיים של קופות החולים.

כמו כן, ההערכה היא שהעלאת המודעות הציבורית לביטוח הסיעודי ופעילותן של חברות למיצוי זכויות תורמות גם כן לשינוי המגמה המשמעותי שמתרחש, והביאו לכך שכ־27% ממקבלי קצבת אזרח ותיק מקבלים קצבת סיעוד מביטוח לאומי, זאת לעומת 19% ב־2010 ו־15% ב־2000.

מכיוון שהמגמות הללו לא צפויות להיעצר, קידר מדגיש שרשות שוק ההון אומנם מנסה לייצר איזון אקטוארי לטווח הקצר באמצעות הצעדים שנקטה, אך מדובר בטיפול בסימפטום ולא בבעיה. האתגר האמיתי הוא עצירת המגמה, שכאמור הפכה את ישראל לחריגה בהשוואה בינלאומית, למשל על ידי התאמת שירותים ותוכניות טיפול ייעודיות שיצמצמו את כמות האנשים שזקוקים לטיפול סיעודי: "כל עוד ביטוח לאומי והממשלה לא יפעלו למניעת הידרדרות תפקודית, לא יהיה פתרון לביטוחי הסיעוד. הם יקרסו ומיליוני אזרחים יישארו ללא ביטוח סיעודי".

גורמים אחרים בשוק מעריכים גם הם שהממשלה קנתה לכל היותר שנה. המדינה התחייבה החודש בפני בג"ץ שיוקם צוות לבחינת הדברים ויגיש המלצות עד יולי. גם אם תעמוד בכך, ספק אם בעוד שנה מהיום, עם סיום ההסכמים בין קופות החולים לחברות הביטוח, יימצא פתרון שימנע מ־4.6 מיליון מבוטחים למצוא את עצמם ללא ביטוח סיעודי.