ביהמ"ש: חולה סיעודי לצמיתות יפסיק לשלם דמי ביטוח

מבוטח בביטוח סיעודי, שהפך לחולה סיעודי לצמיתות יפסיק לשלם דמי ביטוח לחברה, כך התקבל בפסק דין תקדימי בבית המשפט המחוזי בחיפה. כיום, חולה שנכנס למצב סיעודי לצמיתות ממשיך לשלם פרמיות חודשיות בגין הכיסוי הסיעודי שברשותו במקביל לפיצויים אותם הוא מקבל.

פסק הדין התקבל בעקבות תביעתו של זוג מבוטחים שיוצגו על ידי עו"ד נירה הירש, שהיו מכוסים בכיסוי סיעודי במסגרת "ביטוח משלים" של בריאות כללית ונאלצו לשלם פרמיות לדקלה, חברת הביטוח המבטחת בביטוח סיעודי את מבוטחי משלים, זאת למרות שהפכו לחולים סיעודיים לצמיתות.

בפסק הדין נכתב: "הרציונל שעומד בבסיס פוליסת ביטוח סיעודי הוא מתן מענה למבוטחים אשר הפכו לסיעודיים, קרי, הגיעו למצב בריאותי קיצוני ביותר בגינו הם תלויים לחלוטין באחרים וזקוקים לסיוע ותמיכה צמודים. אין חולק כי בתקופה זו אין למבוטח יכולת לייצר הכנסה והוא נזקק לכל משאביו לטיפול במצבו הסיעודי. במצב שכזה, יש לאפשר למבוטח לקבל במפורש את כל המידע לו הוא זקוק כדי לדעת מה בדיוק תהא ההכנסה הפנויה שתיוותר לו שעה שיהפוך מצבו לסיעודי. לפיכך היה על המערערת (דקלה) לפרט במפורש כי עם קרות מקרה הביטוח ימשיכו להיגבות דמי הביטוח וינוכו מגמלת הסיעוד. חובת גילוי זו חלה על חברת הביטוח בשל יחסי הכוחות הבלתי שווים בין הצדדים ובמיוחד כשענייננו בפוליסת ביטוח סיעודית קבוצתית אליה הצטרפו המנוחים מבלי שקוים עמם משא ומתן ספציפי ובהתחשב בכך שאין המדובר במבוטחים מתוחכמים".