ענתבי קבע תקנות להגנה על מבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי

שר האוצר, רוני בר-און, פרסם היום טיוטת תקנות בביטוח בריאות קבוצתי. טיוטת התקנות, שגובשה על ידי המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, קובעת עקרונות בסיסיים שנועדו להגן על ענייני המבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי (קולקטיבי) ולהבטיח כיסוי ביטוחי נאות עבורם.  

ביטוח בריאות קבוצתי נערך בין חברת ביטוח לקבוצת מבוטחים באמצעות בעל פוליסה. בעל הפוליסה מנהל משא ומתן מול חברת הביטוח על תנאי הפוליסה הקבוצתית, שהיא בדרך כלל בעלת כיסוי רחב יחסית ודמי ביטוח נמוכים ביחס לעלות פוליסה שרוכשים יחידים.

על רקע העובדה שבעל הפוליסה מנהל את המשא ומתן על תנאי ההסכם עבור קבוצת המבוטחים, מדגישה טיוטת התקנות את חובת הנאמנות שלו כלפי המבוטחים. שר האוצר ציין בהקשר זה כי "חובת הנאמנות של בעל הפוליסה כלפי המבוטחים היא אחד העקרונות החשובים שנקבעו בטיוטת התקנות. על בעל הפוליסה חל איסור לקבל כל טובת הנאה במסגרת היותו בעל הפוליסה. זהו צעד נוסף לשמירת האינטרסים של המבוטח ולמניעת ניגוד עניינים". השר הוסיף: "התקנות קובעות שורה של הוראות המגבירות את השקיפות כלפי המבוטחים".

שורת התקנות של ענתבי

 

במסגרת טיוטת התקנות קובע המפקח על הביטוח, בין היתר, הוראות בעניינים הבאים:

• ההצטרפות לביטוח, במקרה בו דמי הביטוח, או חלקם, משולמים בידי המבוטח, תיעשה רק לאחר הסכמה מראש.
  

• חידוש אוטומטי של הביטוח הקבוצתי לתקופה נוספת ייעשה בכפוף לכך שחברת הביטוח תודיע מראש למבוטחים על השינויים בתנאי הביטוח וללא בדיקה מחדש של מצבו הבריאותי של המבוטח. כמו כן, מבוטח יוכל לבטל את הביטוח תוך 90 ימים ממועד החידוש, אם אינו מעוניין בהמשך הביטוח, ולקבל את כספו בחזרה עבור תקופה זו.
  

• זכות מבוטחים לקבל העתק של חוזה ההתקשרות בין מבטח ובין בעל הפוליסה.
  

• מנגנון תשלום למבוטח במקרה של כפל ביטוח.
  

• איסור חיוב הצטרפות לביטוח הקבוצתי כתנאי להעסקה או לחברות בקבוצה.
  

• עיגון הוראה קיימת של המפקח על הביטוח להמשכיות בביטוח סיעודי קבוצתי. המשמעות של מתן המשכיות היא שבמקרה של הפסקת חברות בקבוצה (למשל במקרה של פיטורים) או במקרה שבו הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת אצל חברת ביטוח כלשהי, חברת הביטוח חייבת לאפשר למבוטח להצטרף לפוליסה רגילה (פוליסת פרט) ללא בחינת מצבו הבריאותי. זאת, כדי למנוע מצב שבו המבוטח יישאר ללא כיסוי ביטוחי במקרה שבו הביטוח הסיעודי הקבוצתי לא חודש עבורו וגם לא יוכל לרכוש ביטוח סיעודי רגיל (פרט) בשל מצבו הבריאותי.