מבקר המדינה תוקף את שיטות הגיוס של קופות החולים: טיסות לחו"ל, רופאים בשכר ושימוש במאכערים בתשלום

"בזבוז כספי ציבור עד חשש לפגיעה בטוהר המידות", כך מתאר מבקר המדינה מיכה לינדנשטראוס את פעולות קופות החולים לגיוס מבוטחים ושימורם, בדו"ח מיוחד בנושא. בדו"ח, שהתייחס ברובו לקופת חולים מאוחדת שבה פעולות הגיוס כרוכות בחשדות לפלילים, יוחד פרק למאמצי השיווק של כלל ארבע הקופות. מאמצים אלה, לפי הדו"ח, נעו מתחרויות נושאות פרסים בין עובדים לגיוס מבוטחים ועד להתקשרויות על גבול החוק עם רופאים לניהול מרפאות. במקביל כבר החלו מבוטחי הקופות להגיש תביעות משפטיות בגין שימוש לא תקין לכאורה שנעשה בכספם.

בדיקת המבקר מצאה כי לאומית התקשרה עם רופאים עצמאים למתן שירותים רפואיים, כשהתשלום שקיבלו היה תלוי במספר המבוטחים הרשומים במרפאתם. הקופה אף העמידה להם יעדי גיוס לפיהם על 60% מלקוחותיהם להיות חברים בשב"ן - ביטוח לשירותיבריאות נוספים שאינם בסל הבריאות.

במקרים אחרים התלוננו קופות החולים על מתחרותיהן בגין שימוש במאכערים המקבלים תשלום כנגד כל מבוטח. חלק ממקרים אלה הועברו לידיעת המשטרה, שכן חוק ביטוח בריאות ממלכתי אוסר שימוש במאכערים.

צילום: גיא אסייאג

תופעה אחרת שנזכרת בדו"ח ונהפכה לנפוצה במיוחד במכבי ובכללית היתה העסקת מתאמי קשר קהילתיים - פעולה שהמפקחת על קופות החולים אסרה מפורשות כבר במאי 2005. רשמית, נועדו מתאמי הקשר, רובם ככולם מהמגזר החרדי, לתווך בין צורכי המבוטחים לעובדי הקופה. אולם, המבקר חושד כי למעשה מדובר במאכערים שגייסו מבוטחים לקופה ומנעו מעבר למתחרים.

לפי הדו"ח, ב־2008 יצאה מכבי במצבע לעובדיה לגיוס מבוטחים בתמורה לפרסים. פעולה דומה ננקטה בלאומית, שם אף הוענקו טיסות לחו"ל לזוכים. במאוחדת קיבלו מנהלי סניפים בונוסים כנגד כל מבוטח שהצליחו לגייס.

בתוך כך, יממה לאחר דו"ח המבקר הוגשה אתמול לבית המשפט המחוזי בתל אביב בקשה לאשר תביעה כייצוגית בגובה חצי מיליארד שקל נגד מאוחדת. "המבקש נדהם לגלות כי הקופה נהגה בזילות כלפי חבריה, תוך התנהלות פגומה מיסודה, העולה כדי חשדות לפלילים, בזבוז וראוותנות כספים".

מרק וולוביק טוען באמצעות עוה"ד יוחי גבע כי בכירי הקופה עשו לכאורה שימוש לא כדין בכספים שיועדו לרווחתו. לטענתו, על הקופה לפצות כל חבר בה ב־500 שקל, ובסך הכל לשלם פיצוי של 500 מיליון שקל.

ממכבי נמסר בתגובה: "מתאמי קשרי הקהילה הם גשר חשוב למתן שירות מינהלי ורפואי למטופלים. בכל קהילה אנחנו מפעילים מנגנון להענקת שירות מותאם תרבותית". מלאומית נמסר: "לאומית יזמה ביקורת פנימית בנושא המיזמים. החל מאמצע 2008, בתיאום עם משרד הבריאות, הוחלט להטמיע ולנהל את כל המרפאות היזמיות העצמאיות".