ביטוח הפלטינום של הכללית מסב לה רווחים נאים והוצאות נמוכות

ביטוח הפלטינום של שירותי בריאות כללית עזר לה לייצר רווח של 62 מיליון שקל ב-2009, כך עולה מדו"ח של משרד הבריאות. מדובר ברווח כפול מהשנה קודמת, כאשר תוכנית הפלטינום הושקה ב-2007.

התוכנית היא למעשה רובד שני של השב"ן, שירותי הבריאות הנוספים, שנועדו להרחיב את הזכויות של המבוטח מעל אלו הניתנות לו בחינם בסל הבריאות הממלכתי. לפי הדו"ח, על כל שקל שמשולם לקופה עבור ביטוח הפלטינום, מקבלים המבוטחים "בחזרה" 41 אגורות בצורה של טיפולים רפואיים. קופת חולים מאוחדת, שהשיקה גם היא ביטוח רובד שני בשם מאוחדת שיא, נותנת למבוטחיה 51 אגורות על כל שקל. הסבר חלקי להחזר נמוך יחסית זה הוא שמדובר בתוכניות חדשות, שחלק גדול מהמבוטחים בהן עדיין מצויים בתקופת אכשרה, כלומר כשלושה חודשים עד חצי שנה שבו המבוטח משלם אך עדיין אין לו זכות לשירותים.

הביטוח המשלים היעיל ביותר של קופות החולים, מבחינת שיעור העלויות הרפואיות (בנטרול הכנסות מהשתתפויות עצמיות) מסך ההכנסות למבוטח ב-2009, היה של מכבי (93% בתכנית מגן כסף ו-95% במגן זהב) ולאחריו כללית מושלם של הכללית (85%) ומאוחדת עדיף (81%). שתי התוכניות של לאומית – לאומית כסף (53%) ולאומית זהב (67%) עובדות בצורה שונה משל הקופות האחרות, כך שלא מדובר על שני רבדים אלא על שני ביטוחים שונים, ולכן ההשוואה מעט בעייתית. בסיכומו של דבר, כאשר משווים את הביטוחים המשלימים לאלו של חברות הביטוח הפרטיות מבחינת אחוזי הניצול, אלו של הקופות משתלמות יותר, שכן שיעור העלויות הרפואיות בחברות הפרטיות עומד על ממוצע של כ-50%.

מכבי שירותי בריאות הפסידה ב-2009 כ-39 מיליון שקל מתוכניות הביטוח המשלים שלה. ב-2008 סיימה הקופה עם עודף של 16 מיליון שקל. עם זאת, לא נראה כרגע שתהיה השפעה על שינוי תוכנית השב"ן במכבי.

קופת חולים מאוחדת סיימה את שנת 2009 בעודף של כ-11 מיליון שקל (לעומת עודף של 16 מיליון בשנת 2008) וקופת חולים לאומית סיימה את שנת 2009 בעודף של כ-9 מיליון שקל (לעומת עודף של 16 מיליון שקל בשנת 2008). סך היקף המבוטחים בתוכניות השב"ן בלבד גדל בשנת 2009 לכ-5.4 מיליון איש, כ-73% מהאוכלוסייה.

חלק מעניין אחר בדו"ח מצביע על כך שבאזור המרכז חל הניצול הגבוה ביותר של השירותים השונים של השב"ן, כמו בחירת מנתח, חוות דעת שנייה וטיפולי הריון ולידה. בפריפריה הניצול הוא הנמוך ביותר. תושבי ירושלים גם הם מככבים בניצול זכויות השב"ן, כאשר הדבר נובע חלקית מכך שבבירה אין בית חולים ממשלתי, ולכן בבתי החולים הקיימים, בהם יש אפשרות חלקית לשירותי רפואה פרטיים, ממהרים להציע זאת לחולים.

מהכללית נמסר כי "אנחנו שמחים כי הדו"ח מציג עלייה בשימושים של הלקוחות בכל הרבדים באופן משמעותי. קשת הכיסויים בשב"ן היא נרחבת ובמיוחד שירות הדגל של המושלם "התיעצות ברשת הרופאים המומחים" המציגה עלייה דרמטית של 29%. בחודשים הקרובים יתווספו כיסויים רבים נוספים".