התביעה שלכם נדחתה? מעכשיו חברת הביטוח לא חייבת להסביר מדוע

לפני כחודשיים פרסם הממונה על אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר חוזר "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור", שנכנס לתוקף בתחילת השנה. חוזר זה אמור להגדיר כללים ברורים שיכתיבו את התנהלות חברת הביטוח מול המבוטח במקרה של תביעה. אלא שהחוזר, שהיה אמור להיות יותר צרכני מהחוזר הקודם, מתגלה בסופו של דבר ככזה שמקל על חברות הביטוח אך מקשה על המבוטח בזמן תביעה.

כאשר מבוטח מחליט להגיש תביעה נגד חברת הביטוח, הוא מקבל מכתב שבו חברת הביטוח מקבלת את תביעתו או דוחה אותה. בעבר, על חברות הביטוח לא חלה החובה לפרט את הסיבות לדחיית התביעה. אולם לפני כשמונה שנים החליט האוצר לחייב את חברות הביטוח להתחיל לפרט את הסיבות לדחייה, זאת כדי שהמבוטח יוכל לערער על התביעה או להגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח.

בחוזר החדש ביקש האוצר ליצור שקיפות גבוהה יותר באמצעות דרישה לפירוט רחב וספציפי יותר לסיבות הדחייה. אבל מתברר שלצד הרחבת השקיפות הוכנסו שני סעיפים שלא הופיעו בחוזר הקודם, אשר מאפשרים לחברות הביטוח לטעון בכתב ההגנה שלהן טענות שלא במסגרת מכתב הדחייה ללקוח.

הסעיף הראשון הוא תנאי ייחודי לאותו לקוח, כלומר אפשרות שחברת הביטוח תוכל לטעון שבפוליסה של אותו לקוח ספציפי היה תנאי שייחודי לו בלבד.

הסעיף השני הוא טענת מרמה - כלומר אפשרות שחברת הביטוח תטען כי הלקוח לא דיווח על פרט מהותי ביודעו שאילו היה מדווח עליו, חברת הביטוח לא היתה מבטחת אותו כלל או מחריגה את הפוליסה. כמו למשל אי־דיווח על בעיה רפואית כלשהי שמעלה סיכון לחברת הביטוח.

מצב זה פוגע במבוטח גם בשל העובדה שהוא אינו יכול לדעת מראש מדוע דחו את תביעתו, שכן חברת הביטוח לא מחויבת להצהיר על כך בכתב הדחייה הראשון. נוסף על כך, חוזר זה מקשה על המבוטח לערער על הדחייה בפני חברת הביטוח, מכיוון שלפי המצב הנוכחי הוא אינו יכול למצוא תמיד בכתב הדחייה פירוט לסיבות הדחייה, דבר שמאלץ אותו לפנות להליך משפטי הכרוך בהוצאות כספיות גבוהות.

מבחינת חברות הביטוח הדבר כמובן משתלם, מכיוון שכאשר מבוטח תובע את חברת הביטוח, החברה, גם במקרים שבהם המבוטח זכה - תשלם הרבה פחות ממה שהיתה צריכה לשלם מלכתחילה, שכן לרוב מגיעים לפשרה. זאת נוסף על כך שההליך המשפטי לוקח זמן ממושך, דבר שמאפשר לחברה דחייה של תשלום החוב בכמה שנים. לכן מוטב היה אם המפקח על הביטוח יוציא תיקון לחוזר, שיחייב את חברת הביטוח לפרט בכתב הדחייה שלה גם את טענת הרמייה וגם את הטענה שמדובר בפוליסה עם סעיף ייחודי. זאת מכיוון שבמקרים שבהם אכן מדובר במבוטח שרימה את חברת הביטוח, הוא ימשוך את תביעתו, וכך ייחסך למערכת בתי המשפט זמן שיפוטי יקר כמו גם הוצאות לשני הצדדים. ואם מדובר בלקוח שבטוח בצדקתו, הוא יוכל להיערך מראש בצורה נאותה לקראת התביעה המשפטית.

הכותב הוא מנכ"ל טבצ'ניק יועצים פנסיוניים