לבית מרקחת פרטי דרוש: מרשם לטיפול בכשל שוק

בעשור האחרון נסגרו כ־20% מבתי המרקחת הפרטיים, או כפי שהם מעדיפים לכנות את עצמם, בתי המרקחת הקהילתיים, שבהם הרוקח הכיר באופן אישי כל אחד מלקוחותיו. שלא כמו בעבר, אז בית המרקחת היה חלק מהמרכז המסחרי הקרוב לבית, כיום לא מעט בתי מרקחת נמצאים בתוך רשתות הפארם או בתוך הסניפים של קופות החולים. עדיין קיימים מאות סניפים של בתי מרקחת פרטיים, אך הם נמצאים במהלכה של מלחמת הישרדות.

ביוני 2010 הגישה הסתדרות הרוקחים בישראל בג"ץ נגד מדינת ישראל וראש הממשלה ושר הבריאות בנימין נתניהו. לטענת ההסתדרות, מדינת ישראל העניקה לקופות החולים סמכויות כמעט בלתי מוגבלות, ובכך למעשה יצרה שוק מונופסוני (מונופול של הצרכנים) שבו קופות החולים - אלה שקונות את שירותי הבריאות עבור הצרכנים - צמצמו את מרווחי הרווח של בתי המרקחת הפרטיים, וכתוצאה מכך ניפוק התרופות לקופות החולים הפך למעשה לעסק לא כלכלי. העתירה התקבלה בזמן שביתת הפרקליטות, ודיון ראשון בעתירה נקבע לחודש אוקטובר 2011.

בית מרקחת (ארכיון) | צילום: בלומברג

אחת הטענות הבולטות של הרוקחים בישראל נגד קופות החולים היא שהקופות מונעות מהם להרוויח על ניפוק תרופות מרשם. לדבריהם, בעוד כמה ועדות של משרד הבריאות קבעו בעבר כי המרווח על ניפוק תרופות במרשם יעמוד על 33%, עם השנים צומצם המרווח ב־12%, והפך את עסק הליבה שלהם ללא רווחי.

מרווחים נמוכים

"לפני 13 שנה הוקמה ועדה במשרד הבריאות שבחנה את המרווחים של בתי המרקחת", מסביר דוד פפו, יו"ר הסתדרות הרוקחים, המאגדת בתוכה 500 בתי מרקחת פרטיים. "המלצותיה היו שהמרווח על תרופות מרשם יעמוד על 33% עבור הרוקחים. חשבנו שזה הוגן ושאנחנו יכולים לחיות עם זה וקיבלנו את המלצת הוועדה. אלא שאז באו אלינו קופות החולים ואמרו לנו שמתוך המרווח של 33% הן חותכות לנו 12%. למה? כי הן יכולות להרשות לעצמן בגלל הכוח שיש להן. זה הוריד אותנו ל־17% מרווח. אם עלות התפעול שלי היא 20%, התוצאה היא שאני מפסיד מניפוק של תרופות מרשם".

לדבריו, מכיוון שמדינת ישראל נתנה לארבע קופות חולים בלעדיות בניהול מערך הבריאות במדינה, נוצר כשל שוק בהתנהלות מול בתי מרקחת. "ארבע קופות החולים - כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית - משאירות לנו את האף סנטימטר מעל המים ולא נותנות לנו להתרומם, ומצד שני, לא נותנות לנו לטבוע כי אנו מספקים להן שירות זול", אומר פפו.

דוד פפו יו"ר סתדרות הרוקחים | צילום: דמיטרי שביצ'נקו

"קופות החולים לא נותנות לנו מרווח קמעונאי. הקופה משלמת לרוקח את עלות התרופה ועוד 5.5 שקלים עמלה. המשמעות היא שאם עלות תרופה היא 15 שקל, אז קיבלתי בערך 30%. אבל אם זו תרופה שעולה 2,000 שקל, אז לא הרווחתי כלום ולמעשה אני סוג של סבל של הקופה, שעושה עבורה שירות בחינם".

60% מהמכירות של בתי המרקחת הפרטיים הם הנפקת מרשמים, כאשר הם מפסידים על כל מרשם כ־5 שקלים בממוצע. כ־15% מהפעילות הם מכירות של תרופות ללא מרשם, והיתר מקורו במכירות של תוספי מזון, טואלטיקה וקוסמטיקה. "קופות החולים יגידו שהן לקוח גדול ומגיעה להן הנחה. זה נכון. אבל 12% הם לא הנחה, הם איבחת מוות", טוען פפו.

גם ברשתות הפארם מלינים על התנהלות קופות החולים. סופר־פארם לדוגמה מדווחת על הפסד של 5–8 שקלים עם כל מרשם שמונפק. עם זאת, רשתות הפארם הבינו כבר לפני עשרות שנים שכמעט בלתי אפשרי להרוויח מתרופות מרשם, ופיתחו במקביל את מחלקות הקוסמטיקה והטואליטקה כמנועי רווח. הודות לכך מצבן של רשתות הפארם כיום הרבה יותר טוב מזה של בתי המרקחת הפרטיים.

"מעבר להסכמים עם קופות החולים ולהנחה שהן דורשות, צריך לזכור כי בניפוק תרופה יש עלויות משתנות וקבועות כמו שכר דירה שנקבע כאחוז מהמחזור וכן עלות הרוקח שהיא גבוהה משמעותית מעלות של כל עובד אחר, שכן מדובר באיש מקצוע", מסביר יניב שגב, מנהל הפיתוח העסקי בסופר־פארם. "העמלה על כל ניפוק תרופת מרשם לא מכסה אפילו את עלות העסקת הרוקח שמנפק אותה".

המחיר מגולגל לצרכן

אף שמחירי התרופות נקבעו במחירון הממשלתי של משרד הבריאות (ירפ"א), טוענים בענף הרוקחות כי מדובר במחיר פיקטיבי שכן עלות התרופות עבור קופות החולים נמוכה משמעותית. הקופות סוגרות הסכמי סחר מול חברות התרופות, ואינן מגלגלות את ההנחות אל הצרכנים וגם לא יוצרות תחרות בתחום.

"קופות החולים גוזרות הכנסות של כ־15% ממחיר המחירון, ולא מהמחיר בפועל", מסביר גורם בשוק. "לכן יש להן אינטרס שמחיר המחירון יהיה גבוה וחברות התרופות משתפות איתן פעולה. פועל יוצא הוא שאחוז ההשתתפות של אזרחי ישראל בתרופות הולך וגדל בעשור האחרון. אם היו מורידים את מחיר המחירון של התרופות, הצרכן היה משלם חצי ממה שהוא משלם היום".

גם בניו־פארם מדווחים על הפסדים בהנפקת תרופות מרשם. "על כל מרשם שאנו מנפיקים אנחנו מפסידים 10% ממחיר התרופה. בסופו של יום, גם הרוקח מרוויח כסף וכל הפעילות של הנפקת המרשם בדלפק הופכת ללוס לידר", אומר חאתם עמשה, הרוקח הראשי בניו־פארם.

עמשה מצביע על בעיה נוספת של בתי המרקחת בתחום תרופות המרשם. "אם המדינה מחליטה בבוקר אחד להוריד את המחיר של תרופות המרשם ולי יש מלאי של תרופות ששוויו 10 מיליון שקל, בן לילה השווי שלהן יכול לרדת ל־9 מיליון שקל ואני הפסדתי מיליון שקל. על כל זה אני צריך לספוג גם את הקיזוזים של קופות החולים שהולכים וגדלים עם השנים. אנחנו מנסים להילחם בזה, אבל לקופות החולים יש הרבה כוח, וחוץ מלשלוח מכתבי התנגדות, אין הרבה מה לעשות".

ב־2008 פורסם ב"פארמה", הביטאון למדיניות וכלכלת תרופות, כי מחירי המחירון הממשלתי (ירפ"א) היו גבוהים ב־87% ממחירי השוק ששילמו קופות החולים לספקי התרופות באותה תקופה. בענף התרופות טוענים כי גם כיום המצב אינו שונה ומחיר המחירון היה יכול להיות נמוך ב־30%–50%.

על פי דו"ח של מרכז אדווה, בשעה שההוצאה הלאומית על בריאות כמעט ולא השתנתה בשנים 1995–2008, ההוצאה של משקי הבית על בריאות גדלה בקרוב ל־30%, והגורם העיקרי לכך הוא העלייה במחירי התרופות לצרכן.

מחכים למותג הפרטי

מותג פרטי בתחום יכול היה לשנות את התמונה ולייצר תחרות. לדוגמה, ביולי האחרון השיקה סופר־פארם שני סוגים של גלולות למניעת היריון תחת המותג הפרטי לייף ובשיתוף עם חברת טבע. כיום מחזיקות הגלולות, שזולות בכ־20% מהמקבילות, כ־30% ממכירות הגלולות בסופר־פארם.

אך הגלולות הן מקרה יוצא דופן והסיכוי שיהיה מותג פרטי בתרופות מרשם נוספות אפסי. "ההכתבה לתרופה נעשית על ידי קופת החולים ואין לרוקח אפשרות להחליף את התרופה", מסביר יניב שגב. "שוק הגלולות חריג כי הן אינן נמצאות בסל התרופות. כיוון שעיקר השוק פרטי, פעמים רבות הצרכנית מעדיפה לקנות גלולות במחיר מלא בכל בית מרקחת במקום ללכת לבית מרקחת של הקופה".

"מתחרה ברמי לוי"

איך עדיין שורדים בתי מרקחת פרטיים? בעיקר ממכירת תרופות ללא מרשם ומוצרים נלווים. "בעל כורחי אני הופך מתחרה לרמי לוי", אומר פפו. "אני לא רוצה להתחרות בו ולמכור דיאודורנטים, אבל אין לי ברירה. גם הגברת שהולכת לקנות מסקרה מעדיפה שלא להגיע אליי כי אין אצלי את חוויית הקנייה ואת המגוון שמציעות רשתות הפארם. בנוסף, גם אם יהיה לי מגוון, היא לא תדע עליו כי אין לי כסף לפרסם".

"למה אני כרוקח צריך למכור מסקרות לעיניים?", שואל פפו. "אני רוצה להרוויח ממכירת תרופות. בניגוד לבתי המרקחת, לקופת החולים יש רווחים גדולים ואפשר לראות שמנהליהן מככבים ברשימות מקבלי השכר הגבוה במשק".

לרשתות הפארם, לעומת זאת, משתלם להמשיך ולהפעיל בתי מרקחת בסניפים שכן המבוטח שבא לרכוש תרופה במרשם שקיבל מהקופה, לרוב יבצע בדרך קנייה של מוצרים נוספים, המהווים את מקור הרווח שלהן. גם בעניין זה נידונה בימים אלה עתירה שהגישה סופר־פארם לבג"ץ נגד רשות המסים, בטענה כי חוק המע"מ לא נאכף מול קופת חולים מכבי, שכן מכבי אינה גובה מע"מ על מוצרים שנמכרים במכבי פארם ואינם בסל הבריאות, כגון שמפו, קרם הגנה וחטיפי בריאות. סופר־פארם טענה שאם מכבי מוכרת מוצרים שאינם בסל הבריאות, היא אינה יכולה להיות מוגדרת כמלכ"ר ועליה לשלם מע"מ כמו כל גוף מסחרי אחר.

לאחרונה אף ניסה בית החולים אסותא לפתוח רשת בתי מרקחת בחסות קופת חולים מכבי, כאשר הסניף הראשון נפתח בבית החולים ברמת חייל שבתל אביב, אלא שאז נזעקה סופר־פארם ועתרה לבג"ץ בטענה כי שליטת מכבי באסותא פארם מנוגדת לחוק בריאות ממלכתי.

טענתה של סופר־פארם היתה כי הסניף משרת את כלל הלקוחות וזאת בניגוד לחוק, שכן סניף בית מרקחת שנמצא בעלות קופת חולים אמור לשרת את לקוחות הקופה בלבד. החשש של סופר־פארם היה כי אסותא פארם יהפוך מסניף אחד לרשת, ומסיבה זו הצטרפה לעתירה גם הסתדרות הרוקחים. העתירה נדחתה, אך הסניף נסגר בהוראת משרד הבריאות.

למעשה, שוק בתי המרקחת הולך ונעשה תחרותי מאוד בשנים האחרונות ונהיה דומה בהתנהגותו לכל שוק הקמעונאות. תרמה לזה התפתחות בתי המרקחת בתוך רשתות הפארם, ועדות נוספת לתחרותיות היא הבג"צים הרבים שהוגשו בשנה האחרונה, וחלקם עדיין נידון בבית המשפט, בניסיון למנוע כניסה של מתחרים חדשים לשוק וכן במטרה לשמור על מעמדו וכיסו של הרוקח.

תגובות קופות החולים: "בתי המרקחת מחזרים אחרינו"

מקופת חולים לאומית נמסר כי "לאומית עובדת עם מאות בתי מרקחת פרטיים תחת מגוון הסכמים. ברוב הגדול של המקרים בתי המרקחת 'מחזרים' אחרי קופות החולים לחתימה על הסכם היות והדבר מגדיל את רווחיותם. לאומית המשיכה את ההתקשרויות עם כל בתי המרקחת הפרטיים אף שהקימה רשת של כ־110 בתי מרקחת בסניפי הקופה שבהם העלות לקופה נמוכה בצורה משמעותית". מקופת חולים מכבי נמסר כי "מכבי קשורה בהסכמים עם מאות בתי מרקחת פרטיים וסניפי רשתות פארם. תנאי התשלום נקבעו לאחר שהושגה הסכמה עם נציגי הסתדרות הרוקחים והנהלות רשתות הפארם. מכבי משלמת לבתי המרקחת לפי שיטת 'עמלה לפי שירות' שהתקבלה בברכה ע"י נציגי הרוקחים".

מקופת חולים כללית נמסר כי "כל תוכנית גבייה מאושרת על ידי המדינה ומיועדת למטרות בריאות".

מקופת חולים מאוחדת נמסר כי "האמירה כי מתח הרווחים של בתי המרקחת הפרטיים עומד על 33% אינה מדויקת. בתרופות שמחירן עד 38 שקל מתח הרווחים עומד על 37%. לעומת זאת, בתרופות שמחירן מעל 193 שקל מתח הרווחים יעמוד על 17.5%".