ניתוח "כלכליסט": גם דחייה של ההתפטרות לא תמנע את הכאוס

המגעים האינטנסיביים בבית הדין הארצי לעבודה,הצליחו אמש לאחר שהושגה דחייה של 48 שעות להתפטרות הקולקטיבית של המתמחים, מתוך כוונה שהצדדים ייכנסו למו"מ אינטנסיבי.

מכל מקום, במהלך הפגישה, נציגי המתמחים הציגו דרישות למימון הסעות וקביעת תעריפי שעה מיוחדים למתמחים בהתמחות־על (התמחות שנייה לאחר קבלת תואר מומחה), שנשמעו סבירות יחסית באוזני הנוכחים. אולם לאחר שהעלו שוב את דרישתם לקיצור משך ההסכם בין המדינה לרופאים ל־3–4 שנים במקום ל־8 שנים כמתוכנן, אך אנשי משרד האוצר פוצצו את הפגישה. כמו כן, הנשיאה נילי ארד ניסתה לשכנע את הצדדים להסכים להליך גישור שיימשך עד סוכות שבו יידונו דרישות המתמחים, ובינתיים ישהו את מכתבי הפיטורים.

סוגיה נוספת נסובה סביב הצעתו החדשנית של סגן שר הבריאות יעקב ליצמן. בפגישה שקיים שלשום עם ראש הממשלה בנימין נתניהו, הוא הציע לזרז את הליך הכנסתם לבתי החולים של רופאים שלמדו במדינות האיחוד האירופי, בעיקר במזרח אירופה, וזאת גם באמצעות ויתור על בחינת ההסמכה הנהוגה כיום. צעד זה, העשוי להכניס בתוך תקופה קצרה יחסית כ־300 רופאים חדשים למערכת, עורר את התנגדות המתמחים.

לפני שלושה חודשים מינה ליצמן ועדה שתדון בבחינות ההסמכה של הרופאים שלמדו באירופה, וכעת הוא צפוי לקרוא לזירוז מסקנותיה.

הבעיה באיכילוב: מחלקה בלי מתמחים

בית החולים שאמור לספוג את המכה הקשה ביותר היום הוא איכילוב בתל אביב. 142 מתמחים ו־5 מומחים התפטרו בו, כש־94 מתוך מכתבי ההתפטרות ייכנסו לתוקף עוד היום. "מצפה לנו כאוס שלדעתי עוד לא חווינו כמותו מעולם", אומר מנהל מחלקת נוירוכירורגיה בבית החולים פרופ' צביקה רם. כל המתמחים במחלקה בניהולו, 7 במספר, הודיעו על התפטרותם, ומבחינת פרופ' רם המשמעות היא אחת: "נטפל רק בחולים הנמצאים בסכנת חיים מיידית. כל חולה אחר ייאלץ להידחות, גם אם מצבו מאוד לא נעים. המערכת תיכנס למצב של הישרדות. כל הפעולות שלא ממש מצילות חיים יצטרכו להידחות".

כיצד בכל זאת ינסו באיכילוב להשלים את החלל שיותירו המתפטרים בלכתם? על פי התוכנית, הם יוחלפו על ידי רופאים מומחים. "במחלקה שגם כך כל הרופאים בה עובדים מסביב לשעון ועושים תורנויות יחסית קשות, מדובר במשימה שקשה מאוד להשלימה לאורך זמן", מסביר פרופ' רם. "נוכל להחזיק מעמד כך לא יותר מאשר ימים ספורים. הרופאים המבוגרים לקחו על עצמם את העבודה הגופנית הקשה הזו במקום המתמחים, ולכן יש להניח שבשלב מסוים נקרוס ולא נצליח למשוך מעבר לכך".

אולם את המחיר לא ישלמו אך ורק מחלקות שמתמחיהן יתפטרו. סיפורה של מחלקת טיפול נמרץ בבית החולים רמב"ם מדגים זאת. מנהל המחלקה פרופ' ירון בר־לביא לא יחווה על בשרו פרידה מעובדיו הצעירים, היות שמלכתחילה אינו מסתמך על מתמחים. אלה פשוט כבר אינם מגיעים בשנים האחרונות להתמחות בטיפול נמרץ כללי או במחלקות הילדים, בשל עומס העבודה והשכר הלא מתגמל. מי שמלכתחילה עושים את העבודה במחלקה שלו הם רופאים בכירים - אך החל מהיום הם צפויים להילקח למחלקות אחרות לסייע בתורנויות.

"אני מניח שהמערכת תחזיק מעמד במאמץ רב בין שבוע לשבועיים ולא יותר. לאחר מכן יצטרכו למצוא תחליף לרופאים המתפטרים או לבטל פונקציות בבתי החולים", אומר פרופ' בר־לביא. "לא ניתן לאנשים למות, אבל מי שאפשר יהיה לדחות את הניתוח שלו ביומיים או שלושה, זה מה שיקרה. אם לא יצליחו איכשהו להחזיר את המתמחים לבתי החולים, נצטרך לסגור יחידות".

פרופ' צביקה רם: "הרופאים המבוגרים לקחו על עצמם את העבודה הגופנית הקשה במקום המתמחים, ולכן בשלב מסוים נקרוס ולא נצליח למשוך מעבר לכך" | צילום: אוראל כהן

השאלה הגדולה: איך הגענו לשפל הזה

השאלה הגדולה היא מדוע מלכתחילה הגיעה מערכת הבריאות למצב הזה, ולכך יש שתי תשובות עיקריות. הראשונה נוגעת לחוסר היכולת של בתי החולים לשלם משכורת ראויה לרופאים המועסקים אצלם. התשובה השנייה עוסקת בשנים ארוכות של חוסר משילות מצד משרד הבריאות. שנים אלה הביאו לכך שהרופאים הרגישו כי עליהם מוטלת האחריות להצלת הרפואה הציבורית בישראל.

"מערכת הבריאות נמצאת במשבר לא מהיום, ונושא המתמחים הוא רק סימפטום אחד לבעיה", אומר פרופ' גבי בן־נון מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן־גוריון. לדבריו, הסיבה לכך היא המימון הציבורי של המערכת, מימון שקטן והולך עם השנים בעוד שחלקו של זה הפרטי גדל בהתאמה. השחיקה התקציבית היא שהביאה לא רק לשחיקה בשכר הרופאים, אלא לתחושה כי המערכת לא מתפקדת, וכי העתיד עשוי להיות גרוע יותר והעומס על הרופאים הקיימים רק יגבר. כך לדוגמה, שיעור הרופאים לאלף נפש בישראל ירד ב־2010 ל־3.4, ואם להתבסס על מחקר של ד"ר יצחק זיידיס מבית החולים שיבא, בשנת 2025 שיעור זה עלול לרדת ל־2.5.

מעבר לכך, משכורות הרופאים הופכות למכובדות יחסית רק אם הם עושים שעות עבודה נוספות רבות מעבר למחויבויותיהם. אצל מרבית הרופאים רק שליש מהשכר הוא הבסיס, כשיתרת התלוש מורכבת משעות נוספות. כך, אם רופא בכיר משתכר 30 אלף שקל בחודש, סביר להניח שהוא נאלץ לעבוד שעות נוספות רבות בכל חודש.

"המערכת הציבורית היא בשביל הנשמה, אבל לא בשביל הפרנסה". התחושה הזה קיימת אצל כל הרופאים בישראל, אבל בולטת יותר בקרב רופאים בבתי החולים במרכז הארץ, המתמחים במחלקות שנחשבות לעמוסות יותר. אלו הם לרוב המתמחים שלא מקבלים תוספת מיוחדת בהסכם החדש, אך העומס במחלקותיהם, במיוחד בתורנות המיון שהם לוקחים בה חלק - יישאר אותו הדבר. זו הסיבה לכך שהמרד הגדול של המתמחים פרץ במחלקות העמוסות - בעיקר פנימית, נשים, כירורגיה, אורתופדיה וילדים.

"אין כאן שאלה של הרמה הרצויה של ההשתכרות", מסביר פרופ' בן־נון מאוניברסיטת בן־גוריון. "המתמחים הם שיקוף של מערכת הבריאות והמערכת הזו היא שיקוף של תקציבי רווחה אחרים". והנתונים נראים כך: המימון הציבורי של מערכת הבריאות ירד ב־2010 לשיעור של 58%, כאשר יתרת המימון מגיעה ממשקי הבית, לרוב באמצעות הביטוחים המשלימים או ביטוחים פרטיים.

שלב הפתרונות: לחבר את המחיר למציאות

אין זה משנה כיצד תסתיים סאגת המתמחים, אך ברור שמשהו דרמטי צריך לקרות כדי שמערכת הבריאות לא תחווה טראומה נוספת שכזו. הפתרון המרכזי הוא הגדלת יכולת המשילות של משרד הבריאות, שכולל גם את הפרדתו מהבעלות הישירה על בתי החולים הממשלתיים. הפתרון השני צריך להיות מורכב ממתן אפשרות ריאלית למנהלי בתי החולים לשלם את השכר הראוי לרופאים שלהם, כדי שיוכלו גם לתמרצם לעבוד בבית החולים הציבורי ולא בזה הפרטי.

השגת הפתרון הראשון תלויה קודם כל בזהותו של העומד בראש המשרד. כיום זהו יעקב ליצמן שנחשב לדמות חזקה, אך ההתנהלות הכללית של המשרד חייבת להשתנות. שינוי אפשרי כבר העלה מנכ"ל המשרד פרופ' רוני גמזו, הטוען כי התפעול השוטף של בתי החולים הממשלתיים מעסיק את יומו יותר מכפי הרצוי. הוא בכלל סבור כי עליהם להיהפך לתאגידים חיצוניים, מעין חברות ממשלתיות, שהמשרד אינו שולט בהם באופן ישיר אלא רק מפקח על פעילותם. זאת בדומה לבתי החולים של שירותי בריאות כללית או בתי החולים של הדסה בירושלים.

בעיה נוספת שאותה על משרד הבריאות לפתור מול האוצר היא שינוי אופן התמחור של הטיפולים בבתי החולים, כך שיהיה קרוב לעלות האמיתית. כיום, למרבה האבסורד, על כל אשפוז במחלקת טיפול נמרץ, לדוגמה, מקבל בית החולים כ־1,700 שקל בממוצע. לדברי פרופ' בר־לביא, העלות האמיתית של הטיפול קרובה יותר ל־12 אלף שקל. מהלך שכזה, הכולל כמובן את הגדלת התשלום מצד המדינה, יאפשר לבתי החולים גם לפתח את המחלקות ואולי גם לשלם יותר לרופאים עצמם, וכן לאפשר לבתי החולים הציבוריים להיאבק על הרופאים הטובים מול המרכזים הפרטיים. "לצערי", מסכם בר־לביא, "המדינה מסתכלת עלינו כנטל. כדי להשיג תרומה להחלפת גג הפח של המחלקה שלי נאלצתי לגייס תרומות מפילנתרופים".