אתר זה עושה שימוש בעוגיות על מנת להבטיח לך את חוויית הגלישה הטובה ביותר.
המגבלות על הביטוח המשלים מקרבות את קצו צילום: shutterstock

המגבלות על הביטוח המשלים מקרבות את קצו

מחקר חדש קובע כי האנומליה בשוק ביטוחי הבריאות מובילה לכשל שוק. בעוד שבביטוח המשלים של קופות החולים מחויבים לקבל כל לקוח, בביטוחים הפרטיים ניתן לסרב לבעלי סיכון גבוה ולהעלות מחירים

30.05.2012, 07:00 | שאול אמסטרדמסקי

שבוע לאחר שהדו"חות הכספיים לרבעון הראשון של השנה הוכיחו כי ביטוחי הבריאות הפכו למנוע רווח מרכזי עבור חברות הביטוח, מחקר חדש מראה שהנוכחות של ביטוחי הבריאות הפרטיים בצד הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שנקראים שב"ן) תביא להתייקרותם של המשלימים ואף עלולה להוות סכנה ליציבותם הפיננסית. המחקר, שאותו ערכו ד"ר שולי ברמלי־גרינברג ממכון ברוקדייל ומאוניברסיטת חיפה ופביאן ישראל מהטכניון, יוצג היום בכנס השנתי של האגודה הישראלית לכלכלה.

תחום ביטוח הבריאות בישראל מפוקח מסיבות היסטוריות על ידי שני רגולטורים שונים שלא עובדים בתיאום זה עם זה. משרד הבריאות מפקח על הביטוחים המשלימים של קופות החולים, ומשרד האוצר מפקח על ביטוחי הבריאות הפרטיים. שני הרגולטורים פועלים על פי עקרונות עבודה שונים, ובמשרד האוצר בוחנים בימים אלה רפורמות שונות בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד, שכן הפיקוח בתחום אינו מיטבי כשמדובר במחלות קשות.

הבעיה מתחילה בהבדלים בין הביטוחים המשלימים לבין הביטוחים הפרטיים. בזמן שלפי חוק בריאות ממלכתי לקופות החולים אסור לדחות לקוחות ואסור לשנות את גובה הפרמיה בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח, ביטוחי הבריאות הפרטיים דווקא יכולים לעשות את שני הדברים.

המחקר מראה ששני ההבדלים המהותיים האלה עלולים להניע תהליך שסופו בחוסר יציבות של הביטוחים המשלימים. כך התהליך הזה עובד, לפחות באופן תיאורטי: משום שהביטוחים המשלימים לא יכולים לסרב לבטח חולים בשל מצבם הרפואי או לקחת מהם פרמיה גבוהה יותר, שיעור המבוטחים בעלי סיכון רפואי גבוה בביטוחים אלה עולה. במקביל, חברות הביטוח יכולות להציע ביטוחי בריאות במחירים אטרקטיביים לבעלי סיכון רפואי נמוך. כך הביטוחים המשלימים מפסידים עוד ועוד כסף ונכנסים לגירעון, דבר שגורר עלייה במחיריהם. בשל פער המחירים הגדל, מבוטחים בעלי סיכון רפואי נמוך יעדיפו לנטוש את הביטוחים המשלימים, אם זה לטובת הביטוח המסחרי ואם זה להישאר ללא ביטוח פרטי כלל, ולסמוך על סל הבריאות הבסיסי. התחזקות של מגמה זו תגרום לאי־יציבות ממשית בביטוחים המשלימים. במילים אחרות - מי שבריא פחות ועשיר פחות נשאר בביטוחים המשלימים ומי שבריא יותר ועשיר יותר הולך לביטוחים הפרטיים. תהליך זה מכונה לעתים בספרות המקצועית "ספירלת המוות של הבחירה השלילית (Selection Adverse)". השאלה המרכזית שהמחקר שואל היא באיזה שלב של התהליך נמצאת ישראל והאם מתקיימים בישראל התנאים שיביאו בסופו של דבר לחוסר יציבות של שוק הביטוחים המשלימים.

מכבי. הקופות לא יכולות לדחות לקוחות, צילום: ישראל יוסף מכבי. הקופות לא יכולות לדחות לקוחות | צילום: ישראל יוסף מכבי. הקופות לא יכולות לדחות לקוחות, צילום: ישראל יוסף

הביטוח המשלים מחזיר למבוטח יותר מהפרטי

על פי הנתונים שאספו החוקרים נמצא כי חולים שמרגישים שמצב בריאותם בינוני עד גרוע והפרוטה מצויה בכיסם, קונים ביטוח בריאות פרטי, לרוב נוסף על הביטוח המשלים. לעומתם, חולים כרוניים שמרגישים שמצב בריאותם טוב עדיין לא ממהרים לרכוש ביטוח בריאות פרטי. למעשה, שיעור החולים שמצבם מוגדר בינוני עד גרוע שמבוטחים בביטוח המשלים בקופות החולים עלה מ־40% בשנת 1999 ל־80% כמעט בשנת 2009.

במקביל, הביטוחים המשלימים בחלק מקופות החולים הופכים לגירעוניים, ומחיריהם עולים. כך, למשל, בשנת 2010 הגירעון של מגן כסף - הביטוח המשלים הרגיל של מכבי שירותי בריאות - עמד על 3 מיליון שקל, והגירעון של מכבי מגן זהב עמד על 18 מיליון שקל. בקופת חולים מאוחדת הגירעון של ביטוח משלים עדיף עמד על 9 מיליון שקל. בסוף השנה יתפרסמו נתונים לשנת 2011, ועל פי משרד הבריאות הביטוח המשלים של מכבי עדיין בגירעון.

הסיבה לכך שדווקא ביטוחים משלימים אלה נמצאים בגירעון היא שהם משלמים למבוטחים הרבה מאוד כסף בחזרה ביחס לפרמיות שהם גובים. הסברים לכך יכולים להיות שמצב הבריאות של המבוטחים הופך גרוע יותר עם השנים, או שהמבוטחים מודעים יותר לשירות של הביטוח ומשתמשים בו יותר. מנגד, לקופות החולים אין דרך לייקר את הפרמיה שמשלמים לקוחותיה או לדחות את הצטרפותם לביטוח.

במכבי, למשל, שיעורי ההחזר עמדו בשנת 2010 על 89% במגן כסף ו־92% במגן זהב. כלומר, על כל שקל שהמבוטחים שילמו הם קיבלו בחזרה 92 אגורות. לשם השוואה, במחקר של משרד הבריאות מתחילת השנה התברר, כי בביטוחים הפרטיים על כל שקל שהמבוטחים שילמו הם קיבלו בחזרה רק 51 אגורות. עם פערים כאלה ברמות ההחזר, לביטוח המשלים קשה מאוד להישאר רווחי, ונוצר גירעון. בביטוחים משלימים אחרים שבהם שיעור ההחזר נמוך יותר, לא נרשם גירעון.

עם זאת, החוקרים מציינים כי הם עדיין לא מזהים את התהליך ההפוך שנחוץ ליצירת כשל השוק - פרישה מסיבית של מבוטחים בעלי סיכון רפואי נמוך מהביטוחים המשלימים אל הביטוחים הפרטיים. ככל הנראה הדבר נובע מכך שכיום אין לביטוחים המשלימים חלופה של ממש, הואיל והביטוחים הפרטיים המסחריים נתפסים על ידי הציבור כרובד משלים, ולא תחליפי. אף על פי כן החוקרים מציינים כי זוהה תהליך מעבר של מבוטחים בעלי הכנסה גבוהה מהביטוח המשלים אל הביטוח הפרטי. ייתכן כי הרחבת הפערים בבריאות היא תהליך בהתהוות, וכשל השוק הוא רק עניין של זמן.

במשרד הבריאות סבורים שהכל בסדר

ליפשיץ "עיקר הבעיה היא במכבי שירותי בריאות", צילום: איתן ריקליס ליפשיץ "עיקר הבעיה היא במכבי שירותי בריאות" | צילום: איתן ריקליס ליפשיץ "עיקר הבעיה היא במכבי שירותי בריאות", צילום: איתן ריקליס

במשרד הבריאות לא בהכרח רואים עין בעין עם עורכי המחקר. סמנכ"ל קופות החולים הפורש במשרד הבריאות, יואל ליפשיץ, טוען בשיחה עם "כלכליסט" כי המצב שהחוקרים מתארים במחקר נכון אולי בתיאוריה, אבל הוא מתעלם ממשתנים נוספים שאמורים לשנות את התמונה.

לדברי ליפשיץ, "אחד המשתנים האלה הוא הזליגה של שירותים מהביטוחים המשלימים אל סל הבריאות הבסיסי. כשתרופה או שירות נכנסים לסל הבריאות, הם יוצאים מהביטוח המשלים וכך מתפנה לביטוח עוד כסף לשירותים אחרים".

לטענתו, "הכסף שנמצא בביטוחים המשלימים מיועד לכך שהחולים ישתמשו בו, כשהם יקבלו שירותים. זו המטרה שלו, וכך היא מוצהרת בחוק. הם מיועדים בהגדרה לאנשים חולים, שהמדינה רוצה שיקבלו טיפול הולם. עלולה להיות זחילה של המחיר כלפי מעלה, אבל כל עוד היא זחילה מידתית וסבירה ונמצאת בפיקוח זה הדבר הנכון לעשות, במקום לשלם כספים לביטוחים הפרטיים, שמעבירים 25% מהם לסוכני הביטוח ועוד 25% לבעלים של חברות הביטוח, והחולים לא רואים את הכסף. בקופות החולים אין סוכן ואין רווחים. כשאדם צריך יש כסף".

מלבד זה, מסביר ליפשיץ, עיקר הבעיה בישראל בביטוחים המשלימים היא במכבי שירותי בריאות. הגירעון הממושך בביטוחים המשלימים של הקופה נובע, לדברי ליפשיץ, משיטת תמחור ישנה שלא התבססה על המציאות. "פתרנו את זה בחודשים האחרונים במהלך משולב של הורדת זכאויות לשירותים שכבר נכנסו לסל הבריאות, העלאת ההשתתפות העצמית בחלק מהמקרים וייקור דמי החבר. אני צופה שכתוצאה מכך הביטוחים המשלימים של מכבי יגיעו לאיזון כבר ב־2014", הוא אומר.

תגיות

20 תגובות לכתיבת תגובה לכתיבת תגובה

20.
התנהלות הציבור מול הביטוח הפרטי
הציבור שפונה לביטוח הפרטי, מקבל דרישה לכאורה בלתי חוקית בעליל להעביר את השתתפות הקופה בהתערבות הרפואית. נא לקרוא את הפוליסה, ולראות אם דרישה זו חוקית. העברתי להראל את המסמך ואז התבררה לי התנהלות הראל, הם הציעו לי להעביר התחייבות לבית החולים שבהסדר ושכר רופא הם תגמלו בסכום נמוך ממחיר משרד הבריאות, וממחיר שתגמלה קופת החולים בטענה כי קופת החולים משלמת על כך. וכך יצא שהפסדתי בסביבות 45% מעלות הניתוח. אני כמבוטחת בהראל לא הסכמתי לסידור זה, ודרשתי את כיסוי ההתערבות בהתאם לפוליסה. וטענתי שאני לא רוצה לערב את קופת החולים. תשובת הראל הייתה לכי תעשי את ההתערבות עם רופא שבהסדר. , להפתעתי התברר כי שני הרופאים שאת שמם קיבלתי לא יכולים מסיבות אובייקטיביים לבצע את ההתערבות הדחופה. חזרתי להראל וביקשתי כיסוי מלא כמו שהיו מעבירים לרופא בהסדר, תגובתם הייתה שלילית. . אני עברתי את ההתערבות הכירורגית הדחופה עם רופא שלא בהסדר, בבית חולים פרטי שבהסדר, בלי התחייבות של הראל. כי בבדיקה התברר לי כי גם בהתחייבות זו עושה לכאורה הראל קופה על המבוטח. , המפקח על הביטוח, חייב לחייב את חברות הביטוח לפרסם למבוטחים את המחירון העדכני שהביטוח הפרטי משלם על כל התערבות כמו שמפרסם משרד הבריאות, וכך המבוטח יודע בדיוק כמה כסף עולה לו כל התחייבות, וזה יכול לחסוך שעות דיונים מול הביטוחים בבתי המשפט. היום אני יודעת שחשוב הביטוח הפרטי, אבל אנחנו הצרכנים חייבים להיות מספיק אסרטיביים, ולא להתפתות בתגמול כספי שמבטיחות חברות הביטוח כי בסופו של דבר הצרכן מפסיד מהתנהלות זו, באו נאחד כוחות מול חברות הביטוח, ונחליט לדרוש את המגיע לנו בדין, ואז אולי נעזור לקופות החולים לא להיכנס לגירעונות רק בגל תאוות הבצע של חברות הביטוח בעצימת עיין של המפקח על חברות הביטוח וכן גם המחוקק. (זה יכול למנוע את הוועדות השונות בנושא זה, רק לפעול בהתאם לפוליסה שמנפיקות חברות הביטוח, אבל מי אני הצרכן שאין לו לובי בכנסת ובחלונות הנמוכים בשביל שישמרו הזכויות שלנו. אני מודעת היום כי אני נכנסת לגוב אריות שהסוף לא ניראה באופק, אבל אני בטוחה בצדקתי, אין סיבה שבשעתי הקשה ביותר הראל לכאורה תתעמר בי ותתעלל בי ולכאורה תערים קשיים לכיסוי הניתוח שעל פי הצעת המחיר שקיבלתי מרופא הקופה המחיר הוא כמעט זהה כאשר ההתחייבות הייתה נעשית דרך ההסדר. שזה נתון שהדהים אותי. (ההפרש בין התשלום של הראל בהסדר כמעט זהה לתשלום שרופא + חדר ניתוח דרשו ממני, אז מדוע שאני מבקשת לקבל את הטיפול ברופא שלא בהסדר פתאום המחיר השתתפות הראל יורד ב- 45% ?) מבוטחים, אנחנו החזקים, רק צריך כוח גם במצבים לא אופטימליים לעמוד מול חברת הביטוח ולזכור שרק בזכותנו הם קיימים, ולדרוש את המגיע לנו, ולא להרגיש שמישהו שם עושה לנו טובה. די כבר להשתמש בשיטת "המצליח", די להתעללות המכוערת של חברות הביטוח ודי לראשי קופות החולים שבשתיקתכם הרועמת אתם משתפים פועלה עם המחדל הזה. באו קופות החולים באו תתאחדו איתנו המבוטחים מול לכאורה התנהלות הביטוחים השונים ואני בטוחה כי נצליח לנצח את שיטת המצליח. אסור שחברות הביטוח יצליחו לקנות את המבוטחים בנזיד עדשים לכאורה. אם תבדקו, חברות הביטוח עושקות את כולם וזו הסיבה שהביטוח המשלים בקופות החולים עולה לנו כל כך יקר רק בשל מבוטחים מסונוורי עיניים שמתפתים לקבל חופן מזומנים ולא מבינים שהם משלמים בדלת המסתובבת בריבית דריבית על כביול נזיד העדשים המפתה. אם יש גוף משפטי, או עורך דין שחושב שיש איזה אמת בטענותיי אשמח לשתף עמו פעולה אפילו לחשוב על בתביעה ייצוגית מול התנהלות חברות הביטוח ולצרף את קופות החולים ולנסות להפסיק את סחיטת הכספים הציבוריים לכאורה של חברות הביטוח. ועד אז, שנהיה רק בריאים.
פוגני  |  14.07.13
18.
חברות הביטוח מגלגלות את רוב התשלומים על המשלימים
בפוליסות הפרטיות יש סעיפים הנותנות פיצוי כספי בגין אי תביעה והעברת המימון לטיפול ע"י המשלים ובנוסף ברגע שחברת הביטוח מעבירה תביעה לבית המשפט המבוטח פונה לביטוח המשלים ומקבל לפחות חלק מהתשלום וגם זה מקזז את ההוצאה של חברות הביטוח וגם בביטוח נסיעות לחו"ל מטיסים את החולה לארץ ושאר ההוצאה נופלת על קופ"ח והמשלים ויש עוד סעיפים כגון פיצוי בגין טופס 17 הבעיה היא בשיטה הביטוח בריאות הוא שיפוי (כל ההוצאה משולמת ע"י כל המבטחים ) כך שברגע שחלק מהתשלום משולם ע"י המשלים חברת הביטוח משלמת פחות וזה תמריץ לדחות את התביעות (הכותב הינו סוכן ביטוח לשעבר )
יצחק , ראשל"צ  |  03.06.12
17.
הביטוח המשלים תמיד ינצח
לקופות החולים יש כמה וכמה קלפים בשרוול שלחברות הביטוח הפרטי אין. ראשית - השם הטוב. הביטוח המשלים משלם בזמן ובמזומן. בדרך כלל לא צריך לא צריך לתבוע אותו, וגם אם יש בעיות - יש נציבות תלונות נגד קופות החולים שעוזרת ואפשר גם לפנות למבקר המדינה ולתקשורת שילחצו עליהם. עם הביטוחים הפרטיים המצב קשה הרבה יותר. שנית - מטרה חשובה של הביטוח המשלים הוא לגייס מבוטחים. אנשים עוברים קופת חולים בגלל הביטוח המשלים, והרבה פעמים עוברים כמשפחות. אז יכול להיות שהאבא חולה הסוכרת מאד רוצה לעבור לביטוח משלים שקורץ לו, ולוקח איתו את האישה ושלושה ילדים בריאים לחלוטין, שיישארו שם כל החיים. הקופה מרוויחה גם פר קפיטה על כל מבוטח רגיל ואקסטרא על הביטוח המשלים. בכל מסע פרסום של קופת חולים מדגישים בראש ובראשונה את הביטוח המשלים - כי הוא מה שמבדיל בין הקופות. שלישית - קופות החולים, ככל גוף שאיננו פרטי, יכולות לסבול מחוליים שונים ומשונים, אבל בסופו של דבר מדובר בארגון ללא מטרת רווח, ולכן הוא באמת יכול להרשות לעצמו להחזיר הרבה למבוטחים, בעיקר כאשר ההנהלה טובה. לסיכום - טוב מאד שיש ביטוח משלים, זוהי שיטה מאד סוציאלית ומאד זולה לחברה, שבה לא זולג כסף לכיסי הטייקונים. כל הכסף נשאר במערכת, והיופי הוא שיש כמה רמות של ביטוח משלים - לאלא שאין להם המון כסף יש משהו בסיסי, ולאלא שיש יותר כסף אפשר להגיע לרמות כיסוי שמייתרות חלק גדול מהביטוח הפרטי. השיטה הרבה יותר פשוטה מהשיטה הפרטית. גם אין סכנה של אי-תשלום בגלל שלא הצהרת או הוחרגת. אין החרגות! אתה צריך תרופה כתוצאה מאוטם שריר הלב? לך לקופה שנותנת את זה, וקח איתך את כל המשפחה.
אמיר , המרכז  |  31.05.12
לכל התגובות