כך תימנעו מלשלם פעמיים עבור מוצר ביטוחי אחד

הסוד הכי גלוי בשוק ביטוחי הבריאות הוא שחלק גדול מהחולים רוכשים את אותו ביטוח פעמיים: פעם דרך הביטוח המשלים של קופת החולים, ופעם דרך ביטוח בריאות פרטי של חברת ביטוח. כל הרגולטורים בשוק יודעים את זה. גם חברות הביטוח וקופות החולים יודעות את זה, ומי שנשארים מחוץ למשוואה זו הם הצרכנים. כדי להימנע מכפל ביטוח ולא לשלם פעמיים על אותו הדבר, "כלכליסט" מגיש את הכללים שצריכים לדעת כשרוכשים ביטוח בריאות.

בחירת מנתח פרטי חפשו ביטוח משלים

מרבית הכפילויות הן בתחום בחירת מנתח לביצוע ניתוח באופן פרטי, כיסוי שניתן גם דרך הביטוחים המשלימים וגם דרך הביטוחים הפרטיים. הכפל הבסיסי הוא זה: חולה יכול לבחור מנתח באופן פרטי דרך הביטוח המשלים, לרוב בתוספת השתתפות עצמית, או לבחור את המנתח דרך חברת הביטוח. הוא משלם פעמיים על שירות דומה, אבל לא יקבל כיסוי פעמיים.

בית חולים (ארכיון) | צילום: צביקה טישלר

בגלל תופעת כפל הביטוח, חברות הביטוח מחויבות להציע ללקוחותיהן את האפשרות לרכוש ביטוח בריאות שלא מציע כיסוי מלא במקביל לקופת החולים, אלא רק כיסוי משלים. כלומר, החל מהנקודה שבה הביטוח המשלים של קופת החולים לא משלם יותר ונדרשת השתתפות עצמית, שם הביטוח הפרטי נכנס לפעולה. ביטוחים אלה לרוב זולים יותר ב־30%–40%. לפי המלצת המומחים, רצוי לבחור בביטוח פרטי מהסוג שמשלים את הביטוח של קופת החולים ולהקפיד שההשלמה תהיה עד לעלות הכוללת של הניתוח, ולא רק עלות חלקית.

כפילות נוספת שקיימת, כפי שמסביר דניאל טל, מחברת פורשור המעניקה ייעוץ עצמאי בתחום ביטוחי הבריאות, היא בנושא חוות דעת של רופאים מומחים. "במסגרת הביטוחים המשלימים יש אפשרות להתייעץ עם רופאים מומחים ולקבל החזר שמגיע עד ל־80% מגובה התשלום. בביטוחים הפרטיים זה פחות או יותר אותו הדבר, עד 80%". כפילויות נוספות שעליהן מצביע טל הן בתחומי הטיפולים האלטרנטיביים, כדוגמת שיאצו ודיקור סיני וכן בתחום בדיקות ההיריון.

השתלות כיסוי לקטסטרופות רפואיות

כשזה נוגע לביטוח שמעניק כיסוי כספי עבור "תותב אביזר מושתל כלשהו", מומלץ לדאוג לסכום ביטוח של לפחות 50 אלף שקל בשנה. כמו כן, בסעיף "בדיקה פתולוגית" מומלץ לוודא שקיים כיסוי גם לבדיקה חוזרת (חוות דעת שנייה) בארץ או בחו"ל.

"חשוב לדאוג לכיסויים לקטסטרופות רפואיות כגון השתלות איברים, טיפולים מיוחדים בחו"ל וניתוחים בחו"ל, אשר אינן מכוסות באופן מלא, ראוי ונכון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובביטוחים המשלימים של הקופות, ובעת הצורך אין להן מענה מספק", מסבירים המומחים בתחום. בביטוח השתלות המומחים ממליצים לדרוש פיצוי חד־פעמי בגין גילוי הצורך בהשתלת איברים.

תרופות ללא הגבלה להתוויות

בעקבות חוק ההסדרים ב־2008, לביטוחים המשלימים אין יותר אפשרות להציע לחולים תרופות מצילות חיים שמחוץ לסל התרופות. האמת היא שבשנים האחרונות רוב התרופות מצילות החיים כבר נכנסו לסל התרופות הממלכתי. ובכל זאת, ביטוחי הבריאות הפרטיים מציעים כיסוי ביטוחי שקופות החולים לא יודעות להציע. אבל גם כאן, צריך להקדיש תשומת לב לאותיות הקטנות.

למשל, יש לדרוש שהכיסוי יהיה ללא מגבלה להתוויות שבסל. לאחר שמשרד הבריאות קובע מה נמצא בתוך סל התרופות, אין זה אומר שקופות החולים יחלקו כל תרופה שנמצאת בסל לכל חולה. קופות החולים יחלקו את התרופות רק בהתאם למה שקבע משרד הבריאות.

אם ישנה תרופה שמתאימה לטיפול בסוגי סרטן שונים, אבל משרד הבריאות קבע לה התוויה לסוג סרטן אחד בלבד - למשל, סרטן המעי הגס - אזי חולים בסרטן הריאות שהרופא ממליץ להם לקחת את התרופה הזו לא יהיה זכאים לה דרך סל התרופות, אלא רק במימון פרטי שעלול להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש. כאן בדיוק תפקידו של הביטוח הפרטי לפתור את הבעיה, ולכן חשוב לדרוש שהכיסוי לא יהיה מוגבל להתוויות שקבע משרד הבריאות.

כמו כן, חשוב לוודא כי בביטוח הפרטי לא תהיה מגבלה לקיום תרופה חלופית בסל; שיהיה כיסוי לחומר כימי או ביולוגי וכן לכלול כיסוי לצורכי אבחון, טיפול או מניעה של מצב רפואי כלשהו, לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים או להקל על הסימפטומים הרפואיים.

אבחונים ובדיקות אין כיסוי בסל ובשב"ן

מומלץ לרכוש ביטוח לבדיקות אבחנתיות בתחום ההדמיה כמו CT לסוגיה השונים, קולונוסקופיה וירטואלית באמצעות גלולת מצלמה, חוות דעת נוספת על בדיקות הדמיה ובחירת רדיולוג פרטי, הדמיית בלוטות ממוחשבת ועוד, הנדרשות לאבחון ולמניעת מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה.

בכל מקרה, מומלץ לדרוש שסכום הביטוח לא יירד מ־5,500 שקל לכל בדיקה לשנה. סעיף ביטוחי זה חשוב, כי סל הבריאות ותוכניות השב"ן השונות לא מכסים אותו.

תחומים נוספים כיסויים מומלצים אחרים

כיסוי נוסף שכדאי לשים לב אליו הוא "בדיקות לאפיון והתאמת טיפול למחלת הסרטן", והגובה שמומלץ לדרוש בכיסוי זה הוא לא פחות מתקרה של 25 אלף שקל. בנוסף, בכיסוי של "בדיקות גנטיות מניעתיות" מומלץ שהכיסוי לאבחון גנטי חד־פעמי לגילוי נשאות גנים סרטניים יהיה לא פחות מתקרה של 4,000 שקל. כדאי לדעת שכל ביטוחי השיניים המשמרים לילדים עד גיל 12 (ומשנה הבאה 14 - ה"ש) הכוללים סתימות, עקירות, צילום, איתור חריצים וכו', מהווים כפל ביטוח מול סל הבריאות מאז שרפורמת ליצמן לטיפולי שיניים חינם נכנסה לתוקף. במרבית המקרים נכללים ביטוחי השיניים בביטוחי הבריאות הקולקטיביים שנעשים עבור כלל בני המשפחה.

סעיפים נוספים שמומלצים הם טיפולי הפריה לרבות טיפול בחו"ל, הכולל השתלת ביצית ללא קשר לכיסוי במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי; טיפולים מחליפי ניתוח; טיפולי לייזר נמוך עוצמה; ביצוע פעולה לריסוק אבני כליה באמצעות גלי הלם; השתלה תוך־גופית של כדורים רדיואקטיביים לטיפולים במחלת הסרטן; טיפול חדשני להקלת כאבים במפרק הירך; טיפול לסובלים מכאבים במפרק הירך בשל Osteoarthritis; וטיפול בעזרת גלי קול בסרטן הערמונית.

לכל הכתבות בפרויקט "קופון חולים" לחצו כאן