בכירי משרד הבריאות נגד האוצר: "עודד שריג מסיר את הרגולציה מביטוחי הבריאות"

מחריפה המחלוקת בין משרד האוצר למשרד הבריאות בנושא ביטוחי הבריאות הפרטיים.

בתחילת השבוע הוציא המפקח על הביטוח באוצר עודד שריג חוזר בו הוא מאפשר לחברות הביטוח לקבוע את ההגדרות הנוגעות למחלות קשות. במשרד הבריאות מתנגדים למהלך וטוענים כי האוצר מתעלם מחלק ניכר מההמלצות המקצועיות שלהם כפי שבאו לידי ביטוי בחוות דעת שהגיעה לידי "כלכליסט". פגישה שהתקיימה בין הצדדים בנושא לפני החוזר של שריג התפוצצה בשל חילוקי דעות חריפים.

לעמוד בציפייה של המבוטח

ביטוח מחלות קשות נועד לכסות מקרי ביטוח הנחשבים לאירועים רפואיים המכונים קטסטרופות, ולהקנות למבוטח פיצוי כספי במקרה שחלה במחלה שמכוסה בפוליסה. הטיוטה שהוציא האוצר לפני יומיים מתייחסת להגדרות כדוגמת התקף לב, סרטן, פרקינסון וכו', והיא באה לתקן חוזר קודם שהוצא ב־2003. המפקח הודיע על עדכונים בהגדרת המחלות הקשות שהוגדרו בעבר באופן לא מדויק. אלא שבניגוד לעמדת משרד הבריאות, ביחס לביטוחים חדשים, במקום להגדיר מחדש רף מינימום שלפיו יוכלו חברות הביטוח להתיישר, בחר המפקח להעביר את הגדרת המחלות המבוטחות לחברות הביטוח ובמקום לקבוע את ההגדרות בעצמו, להתוות עקרונות לחברות הביטוח - כך שכל אחת מהן תהיה רשאית לקבוע על דעת עצמה את ההגדרות לגבי זהות המחלות שיופיעו בפוליסת הביטוח, בכפוף לאישורו. במשרד הבריאות מאמינים שצעד כזה יקשה על הצרכנים שאינם בקיאים בהגדרות הרפואיות, בבואם לבחור ביטוח מתאים.

"היתה המלצה אחת ויחידה בוועדת טרכטנברג שנגעה לשוק הבריאות - והיא להגביר את הרגולציה בביטוחי הבריאות", מסבירים גורמים במשרד הבריאות, "צעדי המפקח לאחרונה הם צעדים שהולכים בדיוק לכיוון ההפוך, לשחרר כמה שיותר מהרגולציה. המפקח שריג מסיר מעצמו את האחריות". באוצר מנגד תוקפים את משרד הבריאות וטוענים כי "רוני גמזו לא מכיר במגבלות שלו. הגמישות בפוליסות הן נכס עצום למבוטח ולכן כל העולם הלך לכיוון הזה. לא יכול להיות שגמזו ואנחנו נגיד שכל העולם לא הולך בכיוון הנכון".

באוקטובר 2011 החלו באוצר לגבש את ההנחיות החדשות ופנו למשרד הבריאות שיחווה את דעתו. במשרד הבריאות הקימו כשמונה צוותים ותת־צוותים של מומחים שונים כדי לבדוק את ההגדרות הנהוגות כיום בפוליסות ביטוח "מחלות קשות", את תנאי הביטוח ואת סייגיו. במסמך שהוציא ד"ר טוביה חורב, סמנכ"ל לכלכלה וביטוח בריאות במשרד הבריאות, למשנה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון לי דגן, הוא סיכם את מסקנות צוותי החשיבה וגיבש המלצות של איך צריכה להיראות הפוליסה.

המכתב שנשלח בינואר מגדיר מחדש אילו מחלות אמורות להיות מכוסות בכל פוליסה, ובוחן אם יש צורך בתיקון ההגדרות הקיימות ואילו שינויים נדרשים בהן, תוך "עמידה בסטנדרטים רפואיים מקובלים ובציפייה סבירה של מבוטח", נכתב במכתב.

12 העמודים של המכתב מסודרים לפי שלושה סעיפים עיקריים: בסעיף המלצות מוגדרת מטרת הפוליסה ("לספק מענה כספי אמיתי ובעל משמעות, שיעמוד לרשות היקף סביר של מבוטחים שחלו במחלה קשה. עלויות הפוליסה אמורות להיות סבירות כדי שהיא תהא נגישה כלכלית"); לאחר מכן מפורטת שורה של מחלות קשות ונקבע רף מינימום, עם רשימת מצבים רפואיים; בנוסף מציע הסעיף האחרון כללים ועקרונות נלווים שאותם מומלץ ליישם בפוליסה כזו, לאור כללים הנהוגים בשוק.

מי יפרש את המונחים?

לב לבו של המכתב מתייחס להגדרות הרפואיות. השוואה בין טיוטת התוכנית שהוציא המפקח למכתב של משרד הבריאות מגלה פירוט רב יותר במכתב של משרד הבריאות ותוספות שאינן נכללות כיום בהגדרות המפקח, אך מנגד התאמות מתבקשות שביצע המפקח במחלות כמו סרטן, התקפי לב, שבץ מוח, פרקינסון וגידולים שפירים. כך למשל במקרה של מלנומה ממאירה דורש האוצר מחברות הביטוח להסיר החרגה שנגעה לקבלת כיסוי ביטוחי רק בשלב מתקדם יחסית של המחלה. המבנה השונה של המסמכים מתייחס לכך שבאוצר לקחו את ההגדרות הקיימות והסתפקו בהסבר מה לא בסדר איתן והיכן נדרש שינוי.

במשרד הבריאות הציעו הגדרה מפורטת יותר - כדי לא להשאיר את הפרשנות ליד הגורל או לחברות הביטוח, שיגדירו את הביטוחים החדשים החל מינואר 2013.