ההפסדים של קופות החולים על כל מבוטח קפצו פי 6.5 ב־2011

דו"ח חדש של משרד הבריאות חושף עד כמה עמוקה המצוקה התקציבית של קופות החולים. מצוקה זו הביאה כמה מהקופות לפגוע בשירות הניתן למבוטחים במרפאות, וכתוצאה מכך הגדילה את התלות של הציבור ברפואה הפרטית.

על פי הדו"ח, הפער בין היקף המימון שמקבלות הקופות לצורך מתן טיפולים לבין ההוצאות שלהן על אותם טיפולים גדל פי 6.5 בין 2010 ל־2011: בעוד שב־2010 הפסידו הקופות בממוצע 25 שקל על כל מבוטח, בשנה שעברה הן כבר הפסידו 163 שקל בממוצע. מבוטחי הכללית יכולים להתנחם בכך שהקופה שלהם אמנם הפסידה 117 שקל על כל מבוטח, אבל זה היה ההפסד הקטן ביותר מבין ארבע הקופות. במכבי ההפסד הוא בגובה 179 שקל, במאוחדת ההפסד הוא בגובה 227 שקל ובלאומית הפסידו על כל מבוטח 309 שקל.

מגעים בין האוצר לקופות החולים על מיליארד שקל

הצטברות הגירענות מהטיפול בחולים היא אחת הסיבות שארבע קופות החולים סיימו את 2011 בגירעון של 1.25 מיליארד שקל. הקופות מנהלות משא ומתן עם משרדי האוצר והבריאות על תוספת של כמיליארד שקל שאמורה לשפר את מצבן, אולם אם זה לא יעלה יפה, ארבע הקופות עשויות להגיע לגירעון של כ־2 מיליארד שקל.

רויטל טופר, סמנכ"לית קופות חולים במשרד הבריאות, הסבירה בסוף השבוע כי ״קופות החולים בגירעונות עמוקים ובמצוקה תזרימית גדולה ובשל כך חלקן הגיעו למצב שבו הן מעכבות תשלומים לבתי החולים. יותר מעשור לא נרשמו בקופות גירעונות בהיקפים כאלה".

כפי שפורסם לראשונה ב"כלכליסט", בשבוע שעבר הודיעה מכבי לכל בתי החולים כי בתחילת החודש לא תעביר אליהם תשלומים, אלא רק בעוד כשלושה שבועות "אם יהיה לכך תקציב מתאים". לא מן הנמנע כי מדובר בניסיון ללחוץ על המדינה לאשר את תוספות התקציב המבוקשות, אולם כאשר לכך מצטרפים גם עיכובי תשלום לבתי החולים התוצאה עלולה להיות הרת אסון. לדברי פרופ' רפי ביאר, מנהל בית החולים רמב"ם, בתוך פחות מחודש עלול להיות מחסור בציוד רפואי בבית החולים עקב חוב של הקופות העומד על כ־100 מיליון שקל.

אלי דפס, מנכ"ל כללית | צילום: אביגיל עוזי

הוויכוח של הקופות מול האוצר מתמקד באי־ההתאמה הקיימת לטענתן בין המימון שניתן להן לצורך מתן טיפולים בבתי חולים לעומת ההוצאות בפועל. הוויכוח הגיע עד בג"ץ, שקבע ביוני כי השחיקה המתמדת בתקציב סל הבריאות "עלולה להוביל לפגיעה חמורה במבוטחים". המשא ומתן שמתנהל בימים אלה בין הקופות למדינה נוגע לקביעה מחדש של שני אגפי המשוואה הקובעת את המימון לקופות.

באגף אחד ניצבת הנוסחה הקובעת את העדכון השנתי של סל הבריאות שמקבלות הקופות שנקרא מדד יוקר הבריאות, ובאגף השני המחיר של יום אשפוז, שעד כה קבעה ועדת מחירים משותפת לשני המשרדים. עד 21 בדצמבר המדינה והקופות צריכות להגיע להסכמה בדבר הנוסחאות החדשות, שכפי הנראה יוסיפו למערכת הבריאות כ־100 מיליון שקל בבסיס התקציב. מה שאמור לסתום באופן חלקי את החור שנגרם לקופות מההפסדים הגדלים והולכים על כל מבוטח הוא שורה של הסכמי תקצוב מיוחדים בין הקופות לאוצר, הנקראים הסכמי ייצוב. לפי הסכמים אלה, הקופות מקבלות כסף ומתחייבות לעמוד בקריטריונים של איזון תקציבי. הסכמי התקצוב לשנים 2011–2013 לא נחתמו, וזו אחת הסיבות לגירעון שנרשם בפעילות הקופות במרפאות.

מדובר ב־700–800 מיליון שקל שאמורים להגיע לקופות ולצמצם את הגירעון שלהן. מנגנון זה מראה כי סל הבריאות אינו מספיק, היות שהקופות נדרשות להגיע אל האוצר בכל שלוש שנים כדי להגיע לאיזון. היתרון בכך הוא שבאמצעות הסכמי התקצוב יכולה המדינה לפקח על שינויים שהיא רוצה להכניס בפעילות הקופות. החיסרון הוא שההסכמים ייחתמו באיחור של שנתיים וספק אם יעזרו לסגור את הגירעון לחלוטין.

בינתיים טוענות הקופות בגיבוי משרד הבריאות, כי השירות לחולה נפגע. בפועל מי שנפגעים הם החלשים שלא יכולים להרשות לעצמם רפואה פרטית או שלשם כך נדרשים לרדת מתחת לקו העוני.

הגירעון של הכללית עלול להכפיל את עצמו השנה

להערכת הקופות, העתיד לא יהיה טוב יותר. לדברי מנכ"ל הכללית אלי דפס, הגירעונות השנה עשויים להכפיל את עצמם ואף לגדול בשנה הבאה. התוצאה לא תאחר לבוא: על פי החוק הקופות חייבות לספק למבוטח שלהן סל של שירותים רפואיים, גם אם הן מפסידות כסף. לכן כאשר הקופות רוצות להתייעל הן לא יכולות לחסוך בשירותים, ובמקום זאת חוסכות בעיקר בזמינות השירותים.

 "אם לדוגמה אני רוצה להביא עוד אורתופד לאחת המרפאות לא אעשה את זה והתור לאורתופד יתארך", מסביר דפס. כאשר התור לאורתופד מתארך הדבר מגדיל את התמריץ לפנות אל המערכת הפרטית. רק כדי לסבר את האוזן, הנתונים מראים כי מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב־1995–2009 ההוצאה מהכיס הציבורי על שירותי בריאות גדלה בכ־11% (לאחר ניכוי אינפלציה), בעוד שההוצאה מהכיס של משק הבית על רפואה פרטית גדלה ב־64%. כלכלן הבריאות פרופ' דב צ'רניחובסקי מאוניברסיטת בן־גוריון ומרכז טאוב מצא שהצורך של משפחות מעוטות הכנסה להוציא עוד ועוד כספים על שירותי רפואה פרטיים או על השתתפות עצמית ברכישת תרופות ובדיקות דרדר 18 אלף מהן ב־2011 מתחת לקו העוני.