"בתוך שנים ספורות חולים עלולים להיפגע"

רבים חיכו לדו"ח המבקר בנושא השפעת מערכת הבריאות הציבורית על הפרטית והמבקר לא איכזב. בדו"ח מפורט, ארוך ונוקב הוא מצביע על הכשלים שמובילים לכך שהגידול הלא מבוקר במערכת הרפואה הפרטית שוחק ופוגע בבתי החולים הציבוריים, בקופות החולים ובאפשרות לקבל רפואה טובה ללא קשר לגודל הכיס. כך קובע מבקר המדינה, יוסף שפירא.

שפירא מתאר חוליה חוליה את מעגל השחיקה שמתחיל בשחיקת תקציב מערכת הרפואה הציבורית, שבתורה מורידה את איכות השירות – התורים שנמשכים לפעמים שנה שלמה, התשתיות הרעועות והקושי לקבל מכשירים רפואיים שמעבר לבסיסיים ביותר – שניתן לקבל במערכת הציבורית ומתמרצת חולים להעדיף טיפול בזו הפרטית, שכך מתחזקת על חשבון המערכת הציבורית וחוזר חלילה.

המבקר מונה שתי סיבות עיקריות מדוע הציבור מעדיף לקבל ניתוחים במערכת הרפואה הפרטית ולא בזו הציבורית. הסיבה הראשונה היא פשוט כי אפשר. הביטוחים המשלימים של קופות החולים ובחלק מהמקרים גם של חברות הביטוח, נרכשים תמורת עלות חודשית לא גבוהה, יחסית, של עד כמה עשרות שקלים בחודש. הסיבה השנייה היא כי אותם ביטוחים מאפשרים קבלת שירות רפואי מרופא מומחה, לפעמים גם בכיר, אותו בוחרים באופן אישי תמורת השתתפות עצמית לא גבוהה ומכיוון וגם כך בכל הנוגע לבריאות הכסף מקבל חשיבות משנית, אזי ברור מדוע החולים יעדיפו, היכן שניתן לקבל שירות פרטי. לכך יש להוסיף גם את התנאים הטובים לאין ערוך מבחינת תשתיות וזמני המתנה המוצעים למי שאמור לעבור טיפול או בדיקה במערכת הפרטית.

מוזר ככל שזה יישמע, הגידול בהוצאה הפרטית הוא אינטרס גם של קופות החולים. אם חולה יבחר לבצע ניתוח באמצעות הביטוח המשלים שלו ולא דרך סל הבריאות הציבורי הקופה גם תחסוך הוצאה כספית מ"הכיס הציבורי" שלה וגם תעביר את אותה הוצאה אל "הכיס הפרטי" שלה, וכך תקטין את העודפים בו. במקרה שנוצרים עודפים, משרד הבריאות מחייב את הקופה להוסיף שירותים בביטוח המשלים או להוריד את הפרמיה, כך שבכל מקרה הקופה אדישה מבחינה כלכלית לגידול בהוצאות של הביטוח המשלים.

לרפואה הפרטית יש יתרונות, כותב המבקר. הקמה של אסותא ברמת החייל יצר תחרות מול בתי החולים הציבוריים איכילוב ושיבא וחייב אותם להשתפר בשירות שהם נותנים לחולים, אם בתשתיות, אם בקיצור זמני ההמתנה ועוד. לכן, כותב המבקר הבעיה היא לא עם הרפואה הפרטית כלשעצמה, אלא עם ההשלכות שלה כאשר היא חורגת מגודל סביר.

השאלה אם כך היא כמה מספיק זה גדול מספיק. לכך המבקר לא עונה בצורה חד-משמעית, אלא מבקש לראות האם המשרדים האחראיים – משרד הבריאות שהוא הרגולטור של המערכת ומשרד האוצר שאחראי על התקצוב של המערכת – השיבו בצורה סבירה על השאלה ופועלים בהתאם. הבדיקה של המבקר גילתה שלא כך המצב.

הכסף הגדול נמצא בפרטי

נכון ל-2011 יש ל-73% מהאוכלוסיה ביטוח משלים של אחת מקופות החולים. סך הפרמיות בביטוחים הללו עמד על מעל ל-3 מיליארד שקל, גידול של 75% מאז שנת 2000. בהתאם, גם ההוצאות של הביטוחים המשלימים על ניתוחים פרטיים גדלו באופן משמעותי. בשנים 2008-2011 עולה שהוצאות השב"ן על כיסוי לתביעות לכיסוי ניתוחים במערכת הפרטית גדלו בכ-60% (מ-684 מיליון ששקל ל-1.1 מיליארד שקל), כאשר מספר התביעות לכיסוי ניתוחים ולבחירת מנתח גדל בכ-42% (מ-186,431 ל-264,026). על מנת להבין את גודל הגידול אפשר להשוות בין מספר חולים שהתקבלו בבתי החולים הפרטיים לאלו הציבוריים. על פי הנתונים הכי עדכניים שישנם, בשנים 205-2010 חל גידול של 22% בקבלת חולים במערכת הפרטית. לעומת זאת, באותן שנים גדל שיעור קבלת החולים בבתי החולים הציבוריים בכ-14%.

אין זה סתם אוסף של מספרים. הביטוחים המשלימים יכולים לקנות ניתוחים רק במערכת הפרטית, כגון אסותא והרצליה מדיקל סנטר. לדברי המבקר, ככל שיש יותר כסף שנכנס למערכת הפרטית כך היא יכולה למשוך אליה יותר רופאים בכירים שיעבדו אצלה באופן בלעדי או שיעבדו בה אחר הצהריים. כלומר שגדלים הסיכויים שמי שיגיע לבית החולים הציבורי אחר הצהריים עשוי להיות מטופל על ידי רופא פחות מנוסה.

חוליה נוספת במעגל השחיקה היא התשתיות בבתי החולים. המבקר מצא כי התקציב השוטף לבנייה של חדרי אשפוז וניתוח או שיפור תשתיות במערכת הציבורית פחת מכ-600 מיליון ששקל בשנת 1995 לכ-280 מיליון שקל בשנת 2010. אין ויכוח על כך שהסכום הזה פשוט לא מספיק והיתרה פשוט ממומנת מתרומות. כאשר יש תרומות אז הכל בסדר, אך בשנים קשות או פשוט כאשר השקל מתחזק אל מול הדולר אז נחלשת האפשרות לסגור את הפער בין התקציב הממשלתי לצרכים. המבקר מסיים במלים חריפות: "לפיכך, מתעורר חשש כי בתוך שנים ספורות תיפגע רמת השירות בבתי החולים הממשלתיים ושל הכללית, והדבר עלול לפגוע בחולים".

התפתחות המערכת הפרטית הורידה באופן ניכר גם את השעות בהן נמצאים רופאים בכירים בבית החולים הציבורי. לפי הנתונים המעודכנים למרץ 2011, בשיבא הפחיתו 79 רופאים בכירים, ובהם מנהלי מחלקות וכן מנהלי יחידות, את היקף המשרה שלהם בשיעורים של 25%-83% ושלושה רופאים ביקשו חופשה ללא תשלום (חל"ת). לדברי מנהל שיבא, פרופ' זאב רוטשטיין, נאמר לו על ידי הרופאים כי אם לא יינתן אישור להפחתת היקף המשרה יעזוב הרופא בוודאות את בית החולים. במרץ 2011 מסר איכילוב למבקר כי כי שבעה רופאים בכירים צמצמו את היקף משרתם בשיעור של 33%-50% משרה ושני רופאים בכירים התפטרו. המספרים הללו הם קריטיים, כותב המבקר, ומסביר כי שיעור משרה של 86% משמעו פחות יום עבודה בשבוע, ושיעור של 75% פירושו עוד חצי יום בשבוע. בשורה התחתונה, הסיכוי של חולה לפגוש רופא בכיר כאשר הוא מגיע אל בית החולים הציבורי קטן ככל שהרפואה הפרטית מתחזקת.

עושים ניתוחים רק בשביל כסף

לדעת משרד הבריאות עצמו, ההשפעה של המערכת הפרטית היא לא רק בשחיקת המערכת הציבורית אלא ביצירת עוד ועוד פרוצדורות רפואיות שלא בהכרח נחוצות. במלים אחרות, חולים עוברים בדיקות וטיפולים שהם לא בהכרח צריכים, אך מכניסים כסף לקופת המוסד בו הרופא עובד וכמובן גם לרופא עצמו. גם כאן, הכל זה עניין של כסף.

כך, מכיוון ובמערכת הציבורית מעוניינים לצמצם הוצאות מיותרות בשל המחסור התקציבי אז כאשר רופא שוקל אם על חולה לעבור ניתוח מסוים הוא יודע שעל ההחלטה הזו שלו תהיה בקרה ודיוני צוות רפואי שישפטו אותה גם מהזווית המקצועית וגם הכלכלי. לעומת זאת, כותב המבקר, כשמדובר ברופא שמטופל הגיע אליו באופן פרטי לייעוץ בנוגע לניתוח בבית חולים פרטי, אז האינטרס הכלכלי של הרופא הוא שהוא עצמו יבצע את הניתוח במערכת הפרטית ואז הוא יקבל שכר הן עבור הייעוץ והן עבור הניתוח. על ההחלטה הזו לרוב אין בקרה נוספת של רופאים עמיתים ואין בקרה תקציבית כי מימון הטיפול ייעשה על ידי הביטוח והחולה. במלים אחרות, "עולה חשש כי ההחלטה ביצוע ניתוח במערכת הרפואה הפרטית בהשוואה לציבורית עלולה להיות כרוכה בשיקולים שאינם רפואיים בלבד". המבקר אף כותב כי בפגישה שלו עם אחד הרופאים נאמר לו כי מבוצעים במערכת הפרטית ניתוחי בקע מאחר שבבדיקת אולטרה-סאונד עלה חשד לבקע, אולם לטענתו בדיקת האולטרה-סאונד אינה הבדיקה המיטבית לאבחון בקע, ובבדיקה ידנית של רופא מנוסה לא יימצא הבקע. לעתים גם מבוצעים ניתוחים אונקולוגיים שאין בהם שום תועלת והם רק מוסיפים סבל לחולה. לכאורה, הקופות עצמן היו אמרות להשגיח כי לא מתבצעים טיפולים מיותרים במימון הביטוח המשלים שלהן, אך התברר כי מאוחדת היא היחידה שעושה זאת.

במשרדי הבריאות והאוצר עומדים מהצד

לכאורה, משרד הבריאות פועל לצמצום הרפואה הפרטית, לפחות בכל הקשור לאי מתן עוד רישיונות לפתיחת מרפאות כירורגיות פרטיות נוספות. מצד שני, טוען המבקר, על משרד הבריאות לא לאמר לאו עקרוני לפיתוח הרפואה הפרטית אלא למצוא את האיזון הנדרש בין שתי המערכות. כך לדוגמה יכול להיות שבאיזור המרכז באמת לא צריך עוד בית חולים פרטי, אבל לא מן הנמנע כי באזור הצפון אפשר לחשוב על הרחבת חדרי הניתוח הפרטיים על מנת לאפשר לרופאים בכירים להישאר בחיפה והגליל ולא לעבור למרכז הארץ כדי שיוכלו להגדיל את הכנסתם באסותא. המבקר קובע שלמשרד הבריאות אין שום מדיניות שכזו. המבקר מעיר עוד כי משרד הבריאות לא מפקח כמו שצריך על הפעילות הפרטית בבתי החולים הציבוריים, בעיקר הדסה ושערי צדק בירושלים, להם מותר לספק שירותי רפואה פרטית (בעיקר בחירת מנתח).

לטענת משרד הבריאות הוא פועל כבר מזה זמן לשם מציאת האיזונים הנכונים בין המערכת הציבורית לפרטית, בעיקר תוך שיפור זו הציבורית באמצעות תוספת מיטות וכח אדם, יצירת כללים לקיצור זמני המתנה ושיפור השירות בבתי החולים הציבוריים ועוד. עם זאת, כאשר ביקש משרד המבקר ממשרד הבריאות נתונים על מספר הניתוחים הנעשים בישראל כל שנה התברר כי אין נתון שכזה בידי משרד הבריאות. המשרד יודע להגיד בצורה חלקית כמה ניתוחים בוצעו במערכת הציבורית, אך מצד שני אין לו נתונים על מספר הניתוחים הנערכים ב-18 המרפאות הכירורגיות הפרטיות שיש בישראל וההערכות הקיימות שכן נעשות אינן מדוייקות. ביולי 2012 כתב אגף התקציבים במשרד האוצר למשרד מבקר המדינה כי אין נתונים המאפשרים לקבל תמונת מצב אמיתית על מגמות הגידול ברפואה הפרטית בישראל. בתשובה משרד הבריאות למשרד המבקר נאמר כי החל מהשנה הדבר יתוקן.

הבמקר מתייחס גם לתופעה של כפל ביטוח בין הביטוח המשלים לביטוח המסחרי בחברת הביטוח. הבדיקה מאשרת תחקירים רבים שפורסמו בתקשורת לפיהם חברות הביטוח המסחריות מעודדות את העמיתים שפונים להפעיל את פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית שלהם להפעיל את השב"ן בקופות החולים ואף נותנות להם גמול כספי כדי להימנע מלהפעיל את פוליסת הביטוח הפרטי. כך חברת הביטוח מוציאה פחות כסף ממה שיכלה להוציא אם היתה מממנת את כל הטיפול ועיקר הנטל נופל על קופת החולים. במקרים אחרים, כותב המבקר, רופאים מנתחים מבקשים מהחולים שלהם להפעיל פוליסה בחברת ביטוח גם כאשר הם חברים בשב"ן, שכן התמורה הכספית לרופא עבור אותה פרוצדורה המשולמת לו מחברת הביטוח גבוהה מאשר מהשב"ן. בכל המקרים הללו לא משרד האוצר האחראי על הביטוחים המסחריים ולא משרד הבריאות לא פעלו כדי לתקן את התופעה הזו. כך למרות לחץ גדול של כמה מראשי מערכת הבריאות, בחוק ההסדרים שפורסם לאחרונה לא נקבע דבר כדי לשנות את המצב הזה.