לאומית ומכבי הן הקופות עם שיעור התלונות המוצדקות הגבוה ביותר ב-2012, כך עולה מדו"ח של נציב תלונות הציבור במשרד הבריאות. על פי הדוח, במקרה של מכבי מדובר בתופעה בולטת במיוחד, שכן שיעור התלונות המוצדקות מקרב מבוטחי הקופה רק הלך ועלה מ-2009 עד 2012 בלא פחות מ-78%. במקרה של לאומית, מדובר על גידול של כ-38% מ-2011 ל-2012.
החישוב של התלונות המוצדקות נעשה לפי מספר התלונות לכל 10,000 נפשות מתוקננות, כלומר בהתאם לגיל והמין של כל מבוטח. התיקנון הזה הוא אומדן של משרד הבריאות לכמות השירותים הרפואיים שצורך המבוטח. כך, בלאומית שיעור זה עומד על 2.31 ובמכבי על 1.68. הקופה היחידה שרשמה שיפור כלשהו, גם אם קטן, היא מאוחדת שהקבילות המוצדקות נגדה עמדו על שיעור של 1.6 בשנה שעברה, לעומת 1.68 ו-1.94 בשנתיים שלפני כן, בהתאמה. הכללית רשמה בשנה שעברה את השיעור הנמוך ביותר, 1.41, אך הוא מהווה עלייה של 23% לעומת השנה שלפני כן. סך הכל, בשנה שעברה נסגרו ונמצאו מוצדקות 1,279 קובלנות ששלחו חולים למשרד הבריאות, מתוך סך כל של 4,916 תלונות.
המספרים הרבים בדו"ח הם גם הסיפור של המדיניות של כל אחת מהקופות לגבי ההוצאות הכספיות, כלומר במה הקופות בוחרות להקשות יותר ובמה להקל. אחת הדוגמאות הבולטות ביותר היא בהקשחת ההחזרים על פניות לחדרי מיון בבתי החולים למבוטחי מכבי. כאשר חולה פונה למיון ללא הפנייה מרופא הקופה – שהיא למעשה התחייבות כספית של הקופה לממן את הטיפול – הוא עשוי להידרש לשלם בעצמו על הטיפול במידה ובבית החולים לא החליטו לאשפז אותו. כך, אדם שחש ברע, הלך למיון וחזר באותו יום לביתו לאחר טיפול עשוי להידרש לשלם מעל ל-700 שקל לבית החולים. במקרה כזה, החולה יכול לבקש מהקופה החזר, וכאן הדבר לעיתים תלוי ברוחב ידה של הקופה. כך לדוגמה בשנת 2011 רק 57 תלונות נגד מכבי נפתחו בגין סירוב הקופה לתת החזר, אך שנה לאחר מכן מספר התלונות קפץ ל-139.
תופעה דומה ניתן לראות בקופת חולים כללית, לה בעלות על מספר בתי חולים (בילינסון, מאיר, סורוקה ועוד) ומכונים, כגון מכון מור. כאשר הקופה נדרשת להצטמצם בהוצאותיה היא תעדיף לשלוח את המבוטחים שלה לבדיקות או טיפולים "בתוך הבית", וכך ההוצאה מכיס אחד תעבור אל כיס שני. כך לדוגמה יכול מטופל לבקש להישלח לשיבא ולא לבילינסון, אך מותר לקופה לסרב כל עוד מדובר במרחק סביר מביתו של המבוטח. כך, בשנת 2011 הגיעו למשרד הבריאות 133 תלונות על בנושא זה נגד הכללית ובשנה שעברה מספר התלונות גדל ל-223. הכללית רשמה בשנה שעברה גרעון של 423 מיליון שקל ומכבי גרעון של 155 מיליון שקל, והמצב הכספי החמור לא ישתפר משמעותית בשנה הנוכחית. מאוחדת ולאומית רשמו גרעון של כ-200 מיליון שקל.
מלאומית נמסר כי "בשנים האחרונות השקיעה לאומית מאמצים ומשאבים רבים בשיפור הקשר עם הלקוחות במגוון ערוצים שונים. לאומית שירותי בריאות נמצאת במגמת שיפור ואחוז הקבילות ביחס למספר הלקוחות ירד באופן הבולט מבין כל הקופות בין השנים 2011 ל – 2012. לאומית היתה הקופה הטובה ביותר בשנת 2011 ביחס בין מספר הקבילות המוצדקות שנסגרו לבין מספר הקבילות הכללי שנסגר בשנה זו. לאומית תלמד את הדו"ח, תסיק ממנו מסקנות ותמשיך במגמת השיפור בשנים הבאות".
ממכבי נמסר: "מכבי זוכה במקום הטוב ביותר בשנים האחרונות עם שיעור התלונות הנמוך ביותר ושיעור התלונות המוצדקות הנמוך ביותר. הקיצוץ העמוק שהמדינה מבצעת בתקציב מכבי מאלץ אותנו לצמצם חלק מן הזכויות שניתנו עד עתה מעבר למתחייב מן החוק".
צילום: צביקה טישלר
לא התפרסמו תגובות לכתיבת תגובה