גרמן בוחנת: במקום מנתח בתשלום - רופא מומחה בחדר בלי תשלום

הקרב על השר"פ - שירותי רפואה פרטיים - נכנס לשלב הלוחמה הפסיכולוגית. ועדת גרמן (ועדה ציבורית לבחינת קשרי הגומלין בין מערכת הבריאות הציבורית למערכת הפרטית, בראשות שרת הבריאות יעל גרמן) יושבת על המדוכה כבר שמונה חודשים, ורק עתה מתחילה להיכנס לשלב האופרטיבי.

לאחר ששמעה כמעט כל שחקן במערכת הבריאות, לרבות שר הבריאות לשעבר חיים רמון, התחילה הוועדה בדיונים אינטנסיביים בשאלות המרכזיות שעומדות על הפרק, בניסיון למצוא מודל שיענה על הבעיות של מערכת הבריאות.

אחת הבעיות העיקריות שמעסיקות את הוועדה היא כיצד להחזיר את החולים למערכת הציבורית, אחרי שבשנים האחרונות הציבור מצביע ברגליים ובוחר לעבור ניתוחים באופן פרטי בקצב גובר.

מנהל רמב"ם פרופ' רפי ביאר. מודל חלופי בשילוב שר"פ | צילום: דורון גולן

שתי הסיבות המרכזיות להעדפת המערכת הפרטית בידי הציבור הן תורים קצרים יותר, והחשש שמא הרופא המנתח במערכת הציבורית יהיה מתמחה חסר ניסיון. הביקוש הגובר של החולים מתמרץ את הרופאים הבכירים להגדיל את נפח הפעילות במערכת הפרטית, מה שמחליש את כוחם של בתי החולים הממשלתיים, וחוזר חלילה.

חברי הוועדה חלוקים ביניהם לשני מחנות סביב השאלה מהו הפתרון הנכון לבעיה. מחנה אחד תומך בהכנסת שר"פ לבתי החולים הממשלתיים - כלומר, לאפשר לציבור לבחור רופא מנתח תמורת תשלום גם בבתי החולים הציבוריים ולא רק באסותא או בהדסה. אפשרות זו תגדיל את שכר הרופאים במערכת הציבורית במידה כזו, שהתמריץ שלהם ללכת למערכת הפרטית יקטן. את המחנה הזה מוביל יו"ר המועצה הלאומית לכלכלה פרופ' יוג'ין קנדל, וככל הנראה גם שרת הבריאות עצמה תומכת בו.

חברי המחנה השני סבורים כי הכנסת שר"פ לבתי החולים הממשלתיים תביא להשחתה של המערכת הציבורית, לסחרור של שכר הרופאים וכתוצאה מכך להעלאת יוקר המחיה על ידי זינוק של עשרות אחוזים (40%-100%, לפי הערכות שונות) במחירי הביטוחים המשלימים של קופות החולים, שכבר היום עולים מאות שקלים בחודש למשפחה, ובסופו של דבר גם להגדלת העלויות למדינה, שמשלמת את שכר הרופאים. כל זאת אף שרמת הבריאות לא תשתנה כהוא זה. מובילי ההתנגדות לשר"פ בוועדה הם פרופ' גבי בן נון ופרופ' לאה אחדות.

המודל החלופי של בית החולים רמב"ם

המתנגדים לשר"פ התבצרו עד כה בעמדתם העקרונית, אולם לא הציגו מודל שלם חלופי. כעת, לראשונה, בעקבות ביקור חברי הוועדה בבית החולים רמב"ם לפני שבועיים, עולה מודל כזה לדיון. יסודותיו נעוצים במודל שפועל בימים אלה בבית החולים החיפאי רמב"ם, בהנהלת פרופ' רפי ביאר.

בשבוע שעבר סיפר פרופ' ביאר ל"כלכליסט" כיצד המודל עובד: הוא הצליח למשוך אליו כמה רופאים בעלי שם ממחלקות שונות בבתי חולים אחרים. לאחר מכן, תחת ניהולו של ראש מערך הכירורגיה בבית החולים פרופ' יורם קלוגר, רמב"ם מאפשר לציבור החולים בחלק מתחומי הכירורגיה לבחור רופא, ללא תשלום ובשעות הפעילות הרגילות של בית החולים, מתוך קבוצה מצומצמת של רופאים מומחים בכירים - שיהיה נוכח בחדר הניתוח ויוכל להתערב באופן מיידי במקרה שמשהו מסתבך, וזאת כדי להתמודד עם החשש מפני ידיו של מתמחה חסר ניסיון.

שרת הבריאות יעל גרמן. ייתכן שבסוף הממשלה תכריע | צילום: עמית שעל

אפשרות זו לבדה, כך מתברר על פי בדיקת רמב"ם, מניחה את דעתו של הציבור. מתברר שציבור החולים פשוט רוצה להיות רגוע, ולדעת שיש רופא מומחה בכיר שזמין באופן מיידי. במקביל, המודל מאפשר למתמחים ולמומחים הצעירים לשפר את יכולותיהם, שכן כשמתמחה או מומחה צעיר מבצעים אלפי פעמים את אותו ניתוח, הם נעשים טובים יותר.

בנוסף, במודל זה אין העדפה לחולה מסוים, שכן הציבור לא נדרש לשלם והתורים נקבעים לפי סדר הגעת החולים ודחיפותם הרפואית. מי שמתעקש לבחור רופא מומחה בכיר מסוים עלול לחכות לו שבועות או חודשים, או פשוט לבחור רופא אחר.

למען הסר ספק, ביאר, כמו יתר מנהלי בתי החולים הגדולים, תומך בהכנסת שר"פ למערכת הציבורית. לדבריו, הוא משלם תוספות שכר משמעותיות לרופאים הבכירים שהצליח לגייס אליו, במודל הקרוי "פול־טיימר", שבמסגרתו הרופאים מתחייבים לעבוד אך ורק במערכת הציבורית.

לפי ביאר, המודל אינו בר־קיימא מבחינה כלכלית אם הוא מתקיים רק בשעות הפעילות הרגילות של בית החולים, והשכר הגבוה שמשולם לרופאים הבכירים מצריך גם פעילות ניתוחית מעבר לשעות הפעילות הרגילות (כלומר, אחר הצהריים), כדי לבצע ניתוחים רבים ולהגדיל את הכנסות בית החולים.

לשם כך הוא מציע כי המדינה תחייב את קופות החולים - באמצעות הביטוחים המשלימים - לרכוש 30% מהניתוחים של המבוטחים שלהן במערכת הציבורית ולא בפרטית, וכך תובטח זרימה יציבה של כסף. אם לא יוגבל, הוא טוען, המודל עלול להוביל את בית החולים לגירעון.

עוד חצי מיליון שקל בשנה לכל רופא

אפילו אם ועדת גרמן תבחר בסופו של דבר לאמץ את המודל - והדרך לשם עוד ארוכה - השאלה בסופו של דבר תהיה: מי יממן את תוספות השכר לרופאים המומחים הבכירים שיתחייבו לעבוד רק במערכת הציבורית? האם יהיה זה מודל שבו המדינה מביאה את הכסף מתוך שינוי בסדרי העדיפויות בתקציב, או האם יהיה זה הציבור מכיסו, באמצעות הביטוחים המשלימים והפרטיים של קופות החולים וחברות הביטוח?

כבר עתה ניתן לחשב באופן גס באילו תוספות תקציביות מדובר, אם המדינה תרצה לקחת את המימון על עצמה. על פי דו"ח הממונה על השכר באוצר, שכרם של רופאים שמועסקים במודל הפול־טיימר כיום נע סביב 100 אלף שקל בחודש ברוטו, ושכרם של רופאים מומחים אחרים, שאינם מועסקים במודל זה, נע סביב 50–60 אלף שקל בחודש ברוטו.

כלומר, כדי להכניס רופא אחד למודל של פול־טיימר, יש להעניק לו תוספת שכר של כ־500 אלף שקל בשנה. בישראל יש כ־2,200 רופאים כירורגיים מומחים, כך שאם המדינה תכניס 10% מהם למודל זה, העלות תהיה 100 מיליון שקל בשנה, העלות ל־20% מהרופאים תהיה 200 מיליון בשנה וכך הלאה, וזה עוד לפני שמחשבים את עלות תוספות השכר לצוות הרפואי שיעבוד עם רופאים אלה.

פתרון יצירתי או בזבוז זמן מוחלט?

מועד הגשת המסקנות הסופיות של הוועדה עוד רחוק. השרה גרמן עצמה אמרה שהדיונים צפויים להסתיים בסביבות חודש מרץ, אך אם תומכי השר"פ לא יצליחו לגבש רוב ברור בוועדה, ייתכן שיעדיפו למשוך את הדיונים עד לחודשים אפריל־מאי, אז אמורים להתחיל גם הדיונים על תקציב המדינה.

במצב כזה, הוועדה עשויה להביא את ההכרעה בסופו של דבר אל שולחן הממשלה - האם שרי הממשלה יעדיפו מודל שעולה כמה מאות מיליוני שקלים בשנה ודורש קיצוץ בתקציבים אחרים, או האם יעדיפו מודל שהם לא משלמים עליו שקל כי הכל מגיע מהכיס של הציבור?

אם זה מה שיקרה בסופו של דבר, אפשר יהיה לסכם את ועדת גרמן כאכזבה ובזבוז זמן, משום שאלה היו שתי עמדות הפתיחה מלכתחילה, ולא היתה סיבה לבזבז שנה שלמה כדי לחזור לנקודת ההתחלה. חוסר המוצא הזה מדגיש עד כמה חברי הוועדה צריכים למצוא פתרון יצירתי, ובעיקר המתנגדים לשר"פ ומשרד האוצר.

במידה רבה, זהו קרב מאסף; אם משרד האוצר לא יסכים להביא את הכסף הדרוש מקופת המדינה, עם מודל חלופי וחכם שיניח את דעתם של קופות החולים ושל מנהלי בתי החולים, הוא מסתכן בכך שהממשלה תבחר בסוף בשר"פ, מה שבטווח הארוך ייאלץ אותו לממן את משכורות הענק של הרופאים הבכירים.