תוכנית החילוץ

"תאר לעצמך שאתה מתעורר ומגלה שאתה נעול בתוך ארגז", אומר הנוירולוג ד"ר אדריאן אוֹאֶן. "הגודל שלו מתאים בדיוק לגופך, עד לאצבעות הידיים והרגליים, ואין בו מקום לזוז. זה ארגז מוזר, כי אתה יכול לשמוע מה מתרחש סביבך, אבל הארגז כה מהודק סביב הפנים והשפתיים שלך עד שאינך יכול להשמיע קול. אתה יכול לראות כל מה שקורה, אך העולם שבחוץ אינו מבחין במה שמתרחש בארגז.

"בתוך הארגז יש המון זמן לחשוב. בתחילה התחושה היא שזה מין משחק, אפילו משעשע. ואז המציאות מחלחלת: אתה כלוא. אתה רואה ושומע את בני משפחתך מתאבלים על גורלך. המטפלים שוכחים להדליק לך את הטלוויזיה. קר לך. אחר כך חם לך. אתה תמיד צמא. הביקורים הולכים ומידלדלים. בן הזוג עובר הלאה. ואינך יכול לעשות דבר". שערו האדמוני וזקנו הקצוץ של אואן ממלאים את צג המחשב בשיחת הסקייפ שהוא מנהל עמי מאוניברסיטת מערב אונטריו שבקנדה, כשהוא מתאר בלהט את ייסוריהם של חסרי הקול: המטופלים שלו.

ד"ר אדריאן אואן. החל לתהות איך אפשר לדעת אם אדם אחר נמצא בהכרה בעקבות אסון שאירע לידידתו

אנשים במצב וגטטיבי - צמח - הם ערים אך חסרי הכרה. עיניהם מסוגלות להיפקח והן לפעמים משוטטות. הם מסוגלים לחייך, לתפוס בידו של אדם אחר, לבכות, להיאנח ולהיאנק, אולם הם אדישים למחיאת כף ואינם מבחינים בדיבור או מבינים אותו. תנועותיהם אינן רצוניות, אלא רפלקסיביות. נדמה שהם השילו מעליהם את זיכרונם, את רגשותיהם ואת כוונותיהם, התכונות שהופכות אותנו לאינדיבידואלים. המוח שלהם סגור וחתום.

עם זאת, כשעפעפיהם רוטטים ונפתחים, אי אפשר שלא לתהות: האם יש בעיניהם זיק של הכרה? לפני עשור שנים התשובה היתה "לא" נחרץ. כיום היא כבר מורכבת הרבה יותר. בעזרת סורקי מוח גילה אואן שיש מטופלים הלכודים בתוך גופם אך מסוגלים, במידה כלשהי, לחשוב ולהרגיש.

הטרגדיה של מכונת ההנשמה

בעשורים האחרונים נסק מספר המטופלים הסובלים מפגיעה בהכרה, וזאת, למרבה האירוניה, בשל השיפור הקבוע ביכולת הרפואית להציל אנשים שחוו פגיעות חמורות ביותר. התוצאה הטרגית והיקרה של שיפור טכניקות טיפול נמרץ היא שבאירופה לבדה מגיע מספר מקרי התרדמת החדשים לכ־230 אלף בשנה. על פי הערכות, 30 אלף מהם יינמקו במצב וגטטיבי קבוע.

אואן מכיר זאת מכלי ראשון. ב־1997 יצאה ידידה קרובה שלו לעבודה על אופניה. חמש דקות לאחר שהחלה לרכוב, התפוצצה מפרצת בראשה והיא התנגשה בעץ. הכרתה לא שבה אליה מאז. הטרגדיה הותירה את אואן בהלם ועיצבה את חייו.

ד"ר ניקולס שיף. השתיל קוצב ישירות לתלמוס של מטופל חסר הכרה והוא החל לדבר, להגיב, ללעוס ולשתות | צילום: Weill Cornell Medical College

באותה השנה הוא עבר ליחידת מדעי ההכרה והמוח במועצת המחקר הרפואי בקיימברידג', שם היו סורקי מוח מתקדמים. סריקת PET מזהה תהליכים מטבוליים במוח, כגון שימוש בחמצן ובסוכר; סריקת fMRI מאתרת עלייה זעירה בזרימת הדם לאזורים במוח וכך חושפת פעילות בהם. אואן תהה אם הטכנולוגיות האלה יוכלו לסייע לו להגיע אל אנשים כמו ידידתו, הלכודים בין הכרה לאובדן תודעה מוחלט. שאלה מרכזית, חמקמקה אך פשוטה, טרדה את מנוחתו: איך אפשר לדעת אם אדם אחר בהכרה?

לפני 50 שנה הוכרז שאדם מת ברגע שלבו מפסיק לפעום, גם אם הכרתו מלאה. סביר להניח שזו הסיבה לדיווחים המפורסמים על אנשים ש"חזרו מן המתים". אז למה אנחנו מתכוונים במילה "מת"? אואן קיים דיון בסוגיה בסימפוזיון בהשתתפות הדלאי לאמה והופתע לגלות ששניהם מסכימים שיש לספק למדע מסגרת אתית חילונית. המדע הוא שצריך להגדיר את משמעות המוות.

אלא שההגדרה המדעית למוות סתומה לא פחות מהגדרת המושג "הכרה". המונח "מוות קליני" - הפסקת מחזור הדם והנשימה - רק זורע בלבול, שכן יש הטוענים שהנשמה (או העצמי) נפרדת מהגוף ויכולה להתקיים בנפרד ממנו. אואן מדגיש שכיום כבר אין קשר הכרחי בין לב פועם לחיים: אם הלב המלאכותי פועם - זה מוות? ואם מכונת ההנשמה פועלת? ואולי הגדרת המוות צריכה להיות חוסר יכולת לקיים חיים עצמאיים? נראה שלא - אחרת עובּרים היו נחשבים למתים.

הסוגיה מסתבכת כשכוללים את האנשים הלכודים באזור הדמדומים שבין החיים הנורמליים למוות - החל באלה המצויים ב"מצב הכרה מזערי" שהכרתם מתערפלת ומצטללת לסירוגין וכלה באלה הנתונים במצב צמח חריף, ללא מודעות, או בתרדמת, שבה אין כל מודעות וערנות. מכונת ההנשמה המלאכותית שפותחה בדנמרק בשנות החמישים הגדירה מחדש את סוף החיים כשיצרה אנשים חיים שנראה שאינם מסוגלים להתעורר. הם הוגדרו באופן כללי כ"צמחים" או "מדוזות".

בשנות השישים עשו הנוירולוג פרד פּלאם בניו יורק והנוירוכירורג בריאן ג'נט בגלזגו עבודה חלוצית בהבנת ההפרעות בהכרה. פלאם אבחן, בין השאר, את תסמונת הזנחת הצד - מצב שבו בעקבות נזק באחת משתי ההמיספירות במוח, הימנית או השמאלית, האדם מתנהג כאילו הצד הנגדי של גופו אינו קיים. הוא גם טבע את המונח "תסמונת הנעילה", המתאר מטופל ער ובהכרה שאינו יכול לזוז ולדבר. פלאם סייע לג'נט להגדיר את "סולם גלזגו", מדד לדירוג עומק התרדמת מ־3 (חמורה) עד 15. יחד הם אימצו את המונח "מצב וגטטיבי קבוע" כהגדרה למטופלים ש"עוברים תקופות של ערוּת, בעיניים פקוחות ומתנועעות; התגובה שלהם מוגבלת לשינויי תנוחה ולרפלקסים פרימיטיביים של הגפיים, והם לעולם אינם מדברים".

ד"ר סטיבן לוריס. "רופאים לא אוהבים לשמוע שהם טועים"

פנים בחשכה

בהופעותיו מול קהל אואן נוהג להדגים מהי הכרה. ראשית, הוא מבקש מהמאזינים להרים את יד שמאל. הקהל מציית. לאחר שתיקה קצרה הוא מבקש שירימו את יד ימין. גם הפעם הם נענים לו. "אני יודע שאתם בהכרה כי הידיים של כולכם מורמות", הוא מכריז. מבחן דומה חוזר בדרמות טלוויזיוניות: הרופא אוחז את ידו של המטופל חסר ההכרה ואומר "תלחץ אם אתה שומע אותי". הלחיצה נתפסת כפעולה רצונית. אואן מסביר כי האינטראקציה הבסיסית בין שני מוחות במצב הכרה היא הסימן היחיד שהמטופל מודע וער. אבל מה אם המטופל אינו משיב לחיצה? מה הרופא אמור לחשוב במקרה כזה?

התפיסה הרווחת של תרדמת - "קוֹמה", שינה עמוקה ביוונית - מציירת חולה ששוכב בשלווה במיטה כשעיניו עצומות, ללא שביב של ערות או הכרה, עד שהוא מתעורר ומשתקם. ואולם, התמונות מסרטים כגון "דבר אליה" ו"בזמן שישנת" רחוקות מרחק שמים וארץ מהמציאות: הצינורות המחוברים לגוף, חוסר השליטה בסוגרים וחוסר הוודאות בנוגע לאדם השרוע במיטה, שאי אפשר להעירו, אינו מגיב ואינו חווה מחזורים נורמליים של שינה וערות.

קייט ביינברידג', מורה בת 26, שקעה בתרדמת שלושה ימים לאחר שהופיעו אצלה תסמינים של שפעת. דלקת שהתפתחה במוחה השפיעה בין השאר על גזע המוח, השולט במחזור השינה. כמה שבועות לאחר שהדלקת נעלמה התעוררה קייט מהתרדמת, אבל נותרה, לפי האבחונים, במצב וגטטיבי חסר מודעות. למרבה המזל, הרופא שטיפל בה, דיוויד מנון, היה גם חוקר ראשי במרכז וולפסון לדימות המוח בקיימברידג', שם עבד אואן.

מנון תהה אם תהליכים קוגניטיביים עדיין מתרחשים במוחותיהם של חולים במצבה של ביינברידג', והתייעץ עם אואן על דרכי שימוש במכשירי דימות שיכולות לאתר זאת. התוצאות שהתפרסמו ב־1998 היו בלתי צפויות ומפתיעות. לא זו בלבד שביינברידג' הגיבה למראה פנים, תגובות מוחה גם לא היו שונות מאלה של מתנדבים בריאים. סריקות ה־PET זיהו פעילות באזור בשם fusiform gyrus, שהוא בעל תפקיד בזיהוי פנים. קייט היתה למטופלת הראשונה שהתגלתה בה "הכרה נסתרת" באמצעות הדמיית מוח - הגם שהממצאים עוררו מחלוקת מדעית.

התוצאות היו הרות משמעות מבחינת קייט והוריה. "הוכחת קיומו של תהליך קוגניטיבי קטעה את הגישה הניהיליסטית שאפיינה את הטיפול בחולים כאלה (כלומר, ההתייחסות אליהם כאל מתים בפועל) ותמכה בהחלטה להמשיך לטפל בקייט באינטנסיביות", מספר מנון.

שישה חודשים לאחר האבחנה ההתחלתית שבה קייט להכרתה. היא סיפרה שלפעמים אכן היתה מודעת לעצמה ולסביבה. בכל יום התעוררה ונרדמה, אבל כמו כל המטופלים לא יכלה להגיב לשאלות שהוצגו לה. וגרוע מזה - היא סבלה מצמא נורא שלא בא לידי רוויה. "אמרו שאני לא מרגישה כאב", היא אומרת, "אבל זאת היתה טעות נוראה". לפעמים היתה צועקת, אבל האחיות חשבו שזה רק רפלקס. היא הרגישה נטושה וחסרת אונים. לצוות בית החולים לא היה מושג עד כמה סבלה בהשגחתו.

קייט פחדה מפיזיותרפיה: האחיות אף פעם לא הסבירו לה מה הן עושות. היא היתה מבועתת כשסילקו ליחה מריאותיה. בשלב מסוים הכריעו אותה הכאב והייאוש והיא ניסתה לעצור את הנשימה כדי לשים קץ לחייה. "לא הצלחתי למנוע את הנשימה דרך האף, הגוף שלי כאילו לא רצה למות".

"דברי אליה" (ספרד, 2002)

המקום שבו שוכנת ההכרה

מוח האדם צריך להשליט סדר בזרם של מידע שמגיע מהחושים. כדי להפיק את המיטב ממשאבי עיבוד המידע המוגבלים שלו, מוחם של אבותינו התפתח כך שיזהה חנית מתקרבת או אריה במסתור. אפשר לראות זאת כזרקור של תשומת לב, שמאיר מידע חשוב מתוך כל מה שהמוח קולט ומכניס רק אותו להכרה.

ד"ר סטיבן לוריס, העומד בראש הקבוצה לחקר התרדמת באוניברסיטת ליאז' בבלגיה, מחפש את מקור האור הזה. הוא אוחז בידו מוח קטן מפלסטיק שבחזיתו ובעורפו מסומנים כתמים כחולים. הוא חוצה את המוח לשניים ומגלה בעומקו נקודה כחולה נוספת: התלמוס, מבנה שיושב מעל גזע המוח ומשמש תחנת ממסר למידע המגיע מהחושים. "אין במוח אזור ספציפי האחראי להכרה", הוא מסביר. אבל אם משווים את סריקות ה־fMRI של חולים וגטטיביים לאלה של אנשים בהכרה מלאה ההבדל מסתכם ברשת תודעה - האזורים המסומנים בכחול. "אם אסיר את האזורים הכחולים באזמל ממוחו של מטופל", מסביר לוריס, "הוא יהיה ער, ינשום ויוכל לזוז, אבל לא תהיה לו תודעה".

ההבנה הזאת עלתה בקנה אחד עם עבודתו של הנוירולוג ד"ר ניקולס שיף מהקולג' הרפואי ווייל קורנל שבניו יורק, שהחל לאתר את הרשת העצבית של התודעה על סמך ניסויים חלוציים בחתולים בשנות הארבעים. אותם ניסויים לימדו שאפשר להעיר חתולים מהרדמה באמצעות גירוי התלמוס, הממלא תפקיד מרכזי בתזמורת המורכבת של המוח. תאי העצב (הנוירונים) שיוצאים מהתלמוס לקליפה החיצונית של המוח (הקורטקס) ולמרכזים נוספים מהותיים מאוד לתפקוד נורמלי של עוררות ויקיצה, ולכן גם לתרדמת: הם פגיעים לנזק כמו מחסור בחמצן יותר מנוירונים אחרים. זה אחד ההסברים לכך שנזק מוחי גורם לחוסר הכרה. שיף ולוריס זיהו שלוש רשתות עצבים נרחבות במוח - בתלמוס, באונה הקדמית ובאזור הקרוי הקומפלקס המדיאלי האחורי - הממלאות תפקיד מכריע בהכרה.

בפגישות מדעיות משרטט שיף גרסה מפורטת יותר של המבנה העצבי הזה שהוא מכנה mesocircuit - רשת ביניים - המורכב משני מעגלים המקשרים את התלמוס לקליפת המוח. כמה מהקשרים ברשת מגרים פעילות עצבית, אחרים מפחיתים או מונעים אותה. באופן כללי נראה שהכרה אנושית ברמה גבוהה היא תוצר של שילוב דינמי בין שני מעגלי המוח המקבילים והאינטראקטיביים האלה. התיאוריה הזאת, שהוא ולוריס בוחנים, גם חושפת דרך שבה אפשר להתניע מוח כבוי. במרוצת השנים שורה של ניסויים יוצאי דופן העידה שאפשר להחזיר את המוח להכרה.

"בזמן שישנת" (ארה"ב, 1995)

חשמל לעומק המוח

ב־1995 עקב שיף אחר מצבה של אשה בת 81 שלקתה בהפרעה בהכרה בעקבות שבץ חריף וסבלה מתסמונת הזנחת צד: היא לא היתה מסוגלת לזהות שידה הימנית שייכת לה. ואולם, כשמי קרח הותזו אל תוך אוזנה כחלק מבדיקה סטנדרטית להערכת תגובותיה, נדהם שיף לגלות שהסימפטומים נעלמו: "זאת היד שלי!", היא צעקה. שיף שיער שהקור גירה את האוזן הפנימית ובעקבותיה את התלמוס, וחיבר מחדש את רשתות הנוירונים שנותקו בשבץ. כשהמים באוזנה התחממו, היא "איבדה" שוב את ידה.

המקרה סייע לו לפתח את הבסיס המדעי לשיטה להגברת המודעות של מוח פגוע - גירוי התלמוס. בזכות ההבנה הזאת הוא גם הצליח להסביר היבטים מסוימים בגילוי הפרדוקסלי שאפשר להעיר חולים מסוימים בעזרת סם הרגעה, זולפידם.

מחקר שערכו שיף ולוריס מראה שלפני מתן התרופה שוטפים את המוח גלים אטיים ומסונכרנים של פעילות עצבית מהסוג שנראה בשינה או בהרדמה. בהשפעת התרופה מופיעים גלי מוח בתדירות גבוהה, האופייניים למטופלים בהכרה. הדמיות של סריקת PET מספרות סיפור דומה: התרופה מגבירה את חילוף החומרים במוח. הצוות של לוריס גילה שתרופה נוספת, אמנטדין, גורמת לשיפור מתון בהכרה בקרב כמחצית מהחולים המצויים בהכרה.

אפשר להעיר את רשת ההכרה גם בחשמל. לוריס ועמיתיו בדקו לא מכבר את שיטת tDCS, שבה מעבירים באמצעות אלקטרודות המוצמדות לקרקפת זרם ישיר חלש, המשנה את הרגישות של רקמת המוח. ל־55 אנשים שהיו במצב של הכרה מזערית או במצב וגטטיבי העביר הצוות מליאז' זרם חשמל; הזרם הועבר אל חלק מהאזורים במוח ששיף זיהה כחלק ממעגלי ההכרה. בעקבות הטיפול הציגו 15 מהנבדקים שביבי הכרה. כמה מהם הגיבו להוראות, אף על פי שהניסוי נערך כמה שנים אחרי שאובחנו כבעלי הכרה מזערית. אצל שניים מהחולים חלה תפנית דרמטית: כמה חודשים לאחר שאובחנו כנתונים בהכרה מזערית אפשרה להם השיטה להנהן או להניע את עיניהם בתגובה לשש שאלות.

שיטת tDCS מאפשרת לגלות אילו רשתות צריך לגרות כדי להעיר מוח רדום גם כמה שנים אחרי שנגרם לו נזק חריף. ואולם, התוצאות אינן מרשימות כמו אלה שהתקבלו כאשר החוקרים גירו את התלמוס ישירות. ב־2005 טיפל שיף בג'ים, גבר בן 38 שהוכה בעת שנשדד ונותר בהכרה מזערית. עיניו היו עצומות רוב הזמן. משפחתו לא זיהתה בו כל סימן להכרה, ומצבו נראה חסר תקווה. אמו אף חתמה על הוראה רשמית לא להחיותו.

עם זאת, שיף חשב אחרת. ארבע שנים לפני כן הוא ביצע בג'ים סריקת fMRI כחלק ממחקר שבמסגרתו השמיע צוותו לנבדקים הקלטה של אחד מיקיריהם מעלה זיכרונות. מוחו של ג'ים הפגין דפוסים כמעט נורמליים באזורי עיבוד השפה, ושיף הסיק מכך שחלק מרשתות העצבים שלו עדיין פועלות. בסריקות fMRI מפורטות התברר שלמרות תת־הפעילות במוחו של ג'ים השתמרו בו רשתות שפה בהיקף נרחב. כששמע סיפור שהיה בעל משמעות עבורו, מוחו "נדלק". בעקבות זאת החליט שיף לחזור לרעיון שעסק בו במשך עשר שנים: לנסות לעורר את התלמוס של ג'ים באמצעות גירוי מוחי עמוק.

במוחו של ג'ים הושתל קוצב מוח, שהעביר פעימות חשמל סדירות ישירות לתלמוס. הטיפול השיב לג'ים התנהגויות מודעות: הוא השתמש במילים ובמחוות, הגיב לבקשות, אכל באופן נורמלי, שתה מכוס וביצע מטלות פשוטות כמו סירוק. שיף משוכנע שמוח שחוזר להגיב לעולם מאיץ את תהליכי השיקום.

"הפרפר ופעמון הצלילה" (צרפת, 2007)

עד שמת מסיבות אחרות כעבור שש שנים היה מוחו של ג'ים מעל מצב של הכרה מזערית. "הוא היה יכול לתקשר במשפטים קצרים במהימנות ועקביות ולהבהיר מה הוא רוצה", אומר שיף. "הוא היה יכול ללעוס ולבלוע, לאכול גלידה ולבלות. בני משפחתו סיפרו לנו שהם קיבלו אותו בחזרה".

לשוחח בכוח המחשבה

לוריס חוקר כבר עשרות שנים חולים במצב וגטטיבי במרכז המחקר סיקלוטרון של אוניברסיטת ליאז', השוכן בקמפוס מיוער מדרום לעיר. בשנות התשעים הופתע לגלות בסריקות PET שמוחם של חולים מגיב למשמע שמם: צלילים משמעותיים עבורם הניבו שינוי בזרימת הדם בתוך קורטקס השמע הראשוני. באותו הזמן גילה שיף שבמוחות שניזוקו נותרו שרידים של פעילות עצבית. מה פירוש כל התגליות האלה?

בתקופה זו חשבו הרופאים שהם יודעים את התשובה: שום חולה במצב וגטטיבי קבוע אינו בהכרה. הם התייחסו בביטול להנחה שמוחם של חולים "נדלק" לאחר שהביטו בתמונות בטענה שתוצאה דומה אפשר להשיג גם בקוף מורדם. הניסיון לימד ששיקום של מוח פגוע מתאפשר רק בחודשים הראשונים לאחר הפגיעה, ולכן רבים סברו שגורלם של החולים גרוע ממוות: הם חסרי מוח, מתים־חיים. רופאים בעלי כוונות טובות חשבו שאין שום בעיה לסיים את חייו של חולה וגטטיבי באמצעות הרעבה ומניעת מים. זה היה העידן שלוריס מכנה "ניהיליזם טיפולי".

אואן, לוריס ושיף הציעו לחשוב מחדש על מצבם של כמה חולים שנחשבו וגטטיביים - אך הממסד התנגד נחרצות. "קשה להסביר איזו אווירה שררה בסוף שנות התשעים", אומר שיף. "העוינות שנתקלנו בה היתה הרבה מעבר לספקנות פשוטה". לוריס מהרהר באותם ימים, משתתק לרגע ומחייך חיוך דק: "רופאים לא אוהבים לשמוע שהם טועים". שיף, לוריס ואואן יצרו לעצמם תדמית של בדלנים מבודדים בכנסים אקדמיים, וניסו נואשות להסביר את ממצאיהם לעמיתיהם, אבל אלה נותרו לא משוכנעים ואפילו הפגינו אנטגוניזם.

ואז הגיעה 2006. אואן ולוריס ניסו למצוא דרך אמינה לתקשר עם חולים במצב וגטטיבי. אחת מהם היתה ג'יליאן. ביולי 2005, כשהיתה בת 23, היא חצתה את הכביש בזמן שדיברה בטלפון הסלולרי. שתי מכוניות פגעו בה. היא אובחנה כצמח, אך משהו בה משך את תשומת לבו של מרטין קולמן מקבוצת המחקר של אוניברסיטת קיימברידג', והוא הציע לאואן לבדוק אותה.

כעבור חמישה חודשים התרחש גילוי מפתיע, שאפשר לג'יליאן להיחלץ מהארגז שהיתה כלואה בו. המפתח לארגז הגיח מתוך מחקר שאואן ניהל עם לוריס ב־2005. הם ביקשו ממתנדבים בריאים לדמיין שהם עושים פעולות שונות - שרים שיר או רואים את פניה של אמם - ובחנו את תגובות מוחם.

חולה 23 מציל את חייו

אואן הגה רעיון נוסף, "מתוך תחושת בטן", הוא מסביר עכשיו. "ביקשתי מנבדקת בריאה לדמיין שהיא משחקת טניס. לאחר מכן ביקשתי ממנה לדמיין שהיא משוטטת בין חדרי ביתה". הסריקות גילו שדפוסי הפעילות המוחיים של שתי הפעולות האלה שונים באופן מובהק. כשמדמיינים משחק טניס, מופעל חלק בקליפת המוח הקשור לסימולציה מנטלית של תנועות; כשמדמיינים הליכה בבית מופעלים אזורים אחרים: parahippocampal gyrus בגזע המוח, האונה הקודקודית האחורית וקליפת המוח הקדם־מוטורית הצדית.

אואן השתמש בשני הדפוסים כדי לאפשר לנבדקים לענות על שאלותיו: כדי לסמן "כן" הוא ביקש מהם לדמיין שהם משחקים טניס; כדי לסמן "לא" הם התבקשו לדמיין שיטוט בבית. כך הם יכלו לענות לשאלותיו בכוח המחשבה, באמצעות סורק fMRI.

באותה הבקשה הוא פנה לג'יליאן, וראה דפוסי פעולה דומים מאוד לאלה של המתנדבים הבריאים. זה היה רגע מחשמל. אואן פשוט הצליח לקרוא את מחשבותיה.

המקרה של ג'יליאן, שהתפרסם באותה השנה בכתב העת "Science", הגיע לעמוד הראשון בעיתונים ברחבי העולם. התוצאה עוררה פליאה וגם חוסר אמון. פרשקב נאצ'ב, נוירולוג שעובד כיום בקולג' האוניברסיטאי של לונדון, אומר שלא התנגד למחקר בשל אי־סבירות או ניתוח סטטיסטי לקוי, אלא בשל "טעויות בהיקשים": אמנם מוח בהכרה המדמיין משחק טניס מפעיל דפוס מסוים, אבל אין זה אומר שאותו דפוס פעילות מעיד על קיום הכרה. אותו אזור במוח יכול להתעורר לפעולה בנסיבות רבות, אומר נאצ'ב, עם או בלי מתאָם למצב ההכרה. יתרה מזאת, הוא טוען שג'יליאן לא יכלה באמת לבחור אם לחשוב על משחק טניס. כשם שהיעדר תגובה היה יכול לנבוע הן מחוסר יכולת להגיב והן מהחלטה לא לשתף פעולה, כך תגובה ישירה להנחיה פשוטה עשויה להיות החלטה מודעת או רפלקס.

התשובה של אואן לטענות היא שצריך פחות פילוסופיה ויותר נתונים. מחקר עוקב שפרסם עם לוריס ב־2010 בדק 54 חולים המאובחנים קלינית כצמח או כנתונים במצב של הכרה מזערית; חמישה הגיבו כפי שהגיבה ג'יליאן. ארבעה מהם היו לכאורה במצב וגטטיבי כשהתקבלו לבית החולים.

אואן, שיף ולוריס בדקו הסברים חלופיים לתופעה וציינו שאפשר להפעיל את אזורי המוח האלה גם בדרכים אחרות. ואולם, לטענתם, המחקר מ־2010 פסל את ההסבר שמדובר בהתנהגויות אוטומטיות, משום שהפעילות באותם אזורים נמשכה זמן רב ורצוף ועל כן ניכר שאינה מקרית. אואן אסיר תודה למתנגדיו. בזכותם, בין השאר, פיתח את הרעיון להציג לחולים שאלות שרק הם יודעים לענות עליהן. "אי אפשר לתקשר ללא הכרה - זה פשוט בלתי אפשרי", הוא אומר. "אנחנו ניצחנו בוויכוח הזה".

מאז המחקר שפרסם אואן ב"Science" ב־2006 גילו מחקרים בבלגיה, בבריטניה, בארצות הברית ובקנדה ששיעור ניכר של חולים שתויגו כווגטטיביים אובחנו באופן שגוי. להערכת אואן, שיעור האבחון השגוי הוא 20%. שיף מרחיק לכת וטוען שכ־40% מהחולים שנחשבים לווגטטיביים מתגלים בבדיקה קפדנית כבעלי מודעות חלקית. עם הקבוצה הזאת של חולים וגטטיביים לכאורה נמנים מי שהסורקים מגלים שמסוגלים לתקשר ולכן אמורים להיות מאובחנים כ"כלואים".

ב־2009 הציג צוותו של לוריס שאלות שהתשובות עליהן הן "כן" ו"לא" לחולה מספר 23 מתוך אותם 54 חולים. החולה מליאז', שהיה שרוי במצב וגטטיבי במשך חמש שנים, הצליח לענות באמצעות מחשבות על טניס והליכה בבית על חמש מתוך שש שאלות העוסקות בעברו - וכל התשובות היו נכונות. "היינו המומים", אומר אואן, "חולה 23 הראה לנו שהוא בהכרה ושיש לו מודעות, וכך העביר את עצמו מקטגוריית 'לא להחיות' לקטגוריית 'לא להניח למות'. האם הצלנו את חייו? לא. הוא בעצמו עשה את זה".

המשפחה תמיד האמינה

"זאת ההזדמנות שלך. עשה כמיטב יכולתך". אואן הביט בסקוט רוטלי, בן 39, כשהוא שוכב על אלונקה. רוטלי היה סטודנט מבטיח לפיזיקה באוניברסיטת ווטרלו באונטריו, וב־1999, אז היה בן 26, התנגש עם רכבו ברכב משטרה. הוא אובחן כצמח. כשאואן דיבר איתו, פיו של רוטלי נשאר פעור והוא נראה חסר הכרה כמו ב־12 השנים מאז התאונה. ואולם, כשהצוות סרק את מוחו תוך שרוטלי עונה באופן פעיל על שאלותיו, הוא הופתע לגלות שהוא יודע בדיוק מי הוא והיכן הוא נמצא. "לבי עמד מלכת כששאלנו את סקוט אחרי 12 שנה אם הוא סובל מכאבים", מספר אואן. "לשמחתי התשובה היתה 'לא'".

12 פעמים הוערך מצבו של רוטלי מאז התאונה, ותמיד אובחן כצמח. הוריו ואחיו טענו בתוקף שהוא בהכרה מסוימת. ייתכן שהם הבחינו באותות קלושים שחמקו מעיניהם של אנשי המקצוע, וייתכן שזו היתה רק משאלת לב. "כך או כך, זאת היתה המילה שלהם נגד המילה שלנו, נגד צבא מומחים שבדק אותו במשך שנים", אומר אואן. "הסריקות הראו שהם צדקו, אולי מהסיבות הלא נכונות - לעולם לא נדע, אבל הסיפור של סקוט מלמד אותנו מהו הערך של מדדים אובייקטיביים ומוכיח את הצורך בענווה", הוא מוסיף. רוטלי מת בספטמבר 2013.

במקרים החריגים שבהם מתחדש הקשר עם חולה "לכוד בארגז" מתברר שהוא מדוכא ואפילו שואל את נפשו למות בשל חוסר האונים המוחלט שלו. אך רוח האדם גמישה עד כדי שלפעמים אפשר להסתגל לחיים באזור הדמדומים הזה. כיום, למרות הספקנות והקשיים, המחקר המתפתח כבר מאפשר לכמה חולים לסמן לרופאיהם שהם זקוקים למשככי כאבים.

בדרך למהפכה תפיסתית

הקטגוריה של "צמח" חובקת מגוון רחב של פגיעות מוח שונות, וגם כמה מהמתנגדים הקולניים לגישה של אואן, שיף ולוריס מסכימים שכמה מהחולים הווגטטיביים אינם מוגבלים כפי שמציעות השיטות המסורתיות. לין טרנר־סטוקס עומדת בראש קבוצת רופאים מרויאל קולג' שמנסחת את ההנחיות לטיפול בהפרעות הכרה ממושכות בבריטניה. את המקרים שזיהו שלושת החוקרים היא מגדירה כיוצאי דופן. היא אינה משוכנעת שהם נפוצים במיוחד, וסבורה שלא נעשה די להצדיק את השימוש בסורקי המוח כמכשיר סטנדרטי לאבחנה שגרתית, בייחוד כשמביאים בחשבון את העלות ואת האי־נוחות. "ממצאי המחקר עדיין לא מספיקים להחלת הבדיקות על כל החולים במצבים הווגטטיביים", היא אומרת, "אבל אין ספק שהטכניקות האלה ימלאו תפקיד בהערכת מצבם של חולים".

אמנות קריאת המחשבות הולכת ומשתכללת. אואן פיתח דרך מהימנה יותר לתקשר עם המטופלים בזמן הסריקה - מיקוד תשומת לבם באמצעות משימות ספירה ושמיעה. מחקר שערכה הקבוצה של לוריס ב־2014 מעלה שסריקת PET טובה מ־fMRI בחיזוי סיכוייו של חולה להתעורר. הקבוצה גם מעריכה שהליך האבחון הסטנדרטי מחמיץ סימני תגובה בקרב כשליש מהחולים המאובחנים כנתונים בהכרה מזערית.

מובן שהשימוש בכלי האבחון המתקדמים מוגבל: סריקות PET דורשות הזרקה של חומר רדיואקטיבי לגוף, ואילו סורק fMRI הוא מכונת ענק בשווי מיליוני דולרים שאינה מתאימה לחולים הסובלים מעוויתות או לכאלה שהושתלו בגופם מתכות. חלופות נוחות יותר מצויות בפיתוח, והמבטיחה שבהן היא האלקטרואנצפלוגרפיה (EEG), שיטה המאתרת פעילות חשמלית במוח באמצעות אלקטרודות המחוברות לקרקפת - מכשיר זול, נייד ומהיר המאפשר לחוקרים לשאול את הנבדק עד 200 שאלות ב־30 דקות.

שיף סבור שכיום מונחים היסודות לאבחון וטיפול שיאירו את הצללים שבין ההכרה לחוסר ההכרה. "אנחנו עדיין לא שם", הוא מדגיש, "יש הרבה דברים שאנחנו לא יודעים". ברור שסריקות המוח חשובות לחולים מסוימים, אבל נדרשות שיטות המותאמות אישית לחולה - לתגובותיו, ליכולותיו ולפגיעה שגרמה למצבו. הוא מאמין שבסוף "יתרחש שינוי תרבותי". לוריס חושב שיהיה עלינו לשנות את השפה המשמשת לתיאור החולים: הוא רוצה להחליף את המונח הטעון "צמח" ב"ערות חסרת תגובה" הניטרלי.

בשיחת הסקייפ אואן מחייך ומתלבט אם לספר לי מה היעד המחקרי הבא שלו. בת זוגו, הנוירולוגית ג'סיקה גראהן, בהיריון. הוא שולח סרטון וידיאו המורכב מהדמיות fMRI של מוחו של התינוק מתוך רחמה של ג'סיקה. "החבר'ה שלי סורקים את הבטן של אשתי ב־fMRI בכל שבוע כדי לבדוק אם אנחנו יכולים להפעיל את המוח של העובר", הוא כותב. "זה מדהים".

מאנגלית: אורלי מזור־יובל