קופות החולים נדרשות לסייע לבתי החולים, אבל מי יעזור לקופות?

אחת הבשורות המשמעותיות שיצאה מהוועדה לחיזוק מערכת הבריאות בראשות שרת הבריאות יעל גרמן היא מנגנון חדש שנועד לנתב את כספי קופות החולים המועברים למערכת הפרטית בחזרה למערכת הציבורית.

סעיף 11 בהמלצות צוות הביטוחים הרפואיים בוועדה, שפרסמה את המלצותיה הסופיות בשבוע שעבר, הוא זה שאמור להטריד את מנוחתם של מנהלי בתי החולים הפרטיים כמו אסותא או הרצליה מדיקל סנטר. זהו הסעיף שבמובנים רבים אמור להיות "משנה המשחק" בכל הרפורמה שניסתה ליצור ועדת גרמן ולייבש תקציבית את המערכת הפרטית.

יעל גרמן | צילום: צביקה טישלר

לפי המלצת הוועדה, תוקם קרן מיוחדת שאליה תכניס כל קופה כסף בכל פעם שהביטוח המשלים שלה שולח מבוטח לניתוח בבית חולים פרטי. הקנס אמור לגרום לכך שהקופות יאבדו את התמריץ הקיים כיום לשלם דרך הביטוח המשלים את מה שהן אמורות לשלם לסל הבריאות הציבורי.

כדי להבין עד כמה דרמתי יכול להיות השינוי, צריך להבין את האבסורד של מערכת הבריאות כיום: קופת החולים מממנת באמצעות סל הבריאות ניתוחים של מבוטחיה בבתי החולים הציבוריים. מאז 2003, אם החולה מבוטח בביטוח משלים של קופות החולים ובוחר לעבור ניתוח בבית חולים פרטי, הביטוח המשלים משלם את כל עלות הניתוח שתובע המבוטח מהשקל הראשון, לצד השתתפות עצמית.

לעתים קרובות, העלות של הניתוח הפרטי גבוהה יותר מהעלות בבית החולים הציבורי, אבל מכיוון שהביטוח המשלים של הקופה לא יכול להיכנס לגירעון - שכן כל גירעון מכוסה מדי שנה על ידי העלאת פרמיה או הורדת שירותים — עדיף לקופה שהמבוטח שלה ישתמש בביטוח המשלים. זאת לעומת הסל הציבורי, שבארבע הקופות נמצא בגירעון אדיר שהצטבר ליותר מ־2 מיליארד שקל בשנה שעברה, ללא כספי התמיכות שקיבלו מהמדינה. קופות החולים משלמות כ־1.5 מיליארד שקל בשנה לבתי החולים הפרטיים. סכום זה מהווה חלק משמעותי מהדלק של המערכת הפרטית וחוסך לקופות את ניפוח הגירעונות שלהן על חשבון המערכת הציבורית כולה. במסגרת המנגנון החדש, כל קופה תעביר לקרן מיוחדת את הסכום שחסכה בכך שמבוטח שלה הפעיל את הביטוח המשלים ולא השתמש בסל הציבורי. בהמשך אמורה להיקבע נוסחה שלפיה יחולק הכסף בין הקופות, עד שייווצר מצב שבמסגרתו מחיר ניתוח פרטי ומחיר ניתוח ציבורי יהיו זהים מבחינתן.

הבעיה היא שקופות החולים, שנמצאות גם כך בגירעון אדיר, יידרשו עתה להגדיל את הוצאתן הציבורית בכמיליארד שקל. מכיוון שוועדת גרמן טיפלה בעיקר במצב בתי החולים, עלולות הקופות להיקלע למצב פיננסי קשה אף יותר ממצבן כיום.

סמנכ"ל השיווק והפיתוח העסקי של אסותא דני אנגל אמר: "אני בעד לחזק את המערכת הציבורית, אבל ההמלצה הזו היא פופוליזם - אסותא היא חלק מהמערכת הציבורית. הוועדה קיבלה החלטות דרך הפריזמה של מנהלי בתי החולים הממשלתיים ולא דרך הפריזמה של האזרח".