פינוי בלי פיצוי: חברת האמבולנס הפרטית דורשת השוואת תנאים עם מד"א

חברת יוסי אמבולנס הגישה בשבוע שעבר תביעה נגד ארבע קופות החולים - כללית, לאומית, מאוחדת ומכבי - להפסקת האפליה לטובה את מד"א על פני יוסי אמבולנס ושאר מפעילי האמבולנסים הפרטיים. כאשר מד"א מפנה חולה, מועבר אליה התשלום ישירות על ידי הקופות. כאשר יוסי אמבולנס מפנה, המבוטח נדרש לשלם בעצמו, ורק לאחר צליחת מכשולים בירוקרטיים הוא מקבל את כספו בחזרה מהקופות.

המניע העיקרי מופיע בסוגריים

בא כוח החברה, עו"ד תמיר קלדרון ממשרד דורון, טיקוצקי, צדרבוים ושות', מתאר את הקשיים של החולים המפונים שמרביתם, לטענתו, קשישים חולים, בודדים, ניצולי שואה, סיעודיים ומקרי רווחה: "חלקה של האוכלוסייה המדוברת מחוסרת אמצעים ומתקיימת בדרך כלל מקצבאות ביטוח לאומי. עבור אוכלוסייה זו, תשלום של מאות שקלים עבור פינוי רפואי הוא הוצאה כספית נכבדה... במצב הדברים הנוכחי נדרשים מבוטחים אלו לשאת בתשלום עד לקבלת ההחזר מקופות החולים, דבר שמציב בפניהם קושי תזרימי אשר עלול להגיע אף כדי פגיעה בהוצאות חייהם הבסיסיות ביותר".

מותר להניח שהדאגה של יוסי אמבולנס ופרקליטה לאותם המפונים היא כנה. מותר גם להניח שזו לא הסיבה העיקרית להגשת התביעה. הסיבה האמיתית, המוצנעת בתביעה, היא ההפסדים הכספיים שנגרמים לאמבולנסים הפרטיים ממבוטחים שפונו ולא שילמו. "במצב שבו למפונה קיים קושי לעמוד בתשלום, מוטל קושי גם על כלכלתה של התובעת (הנאלצת לעתים לוותר באופן מלא או חלקי על חובם של המפונים נטולי יכולת הכלכלית)".

אין תביעות רבות שבהן הסעד העיקרי מצוין בסוגריים ומופיע לראשונה רק בעמוד האחרון של כתב התביעה. השוויון המבוקש בין מפוני מד"א למפוני החברות הפרטיות נועד ליישר קו לא רק בין הלקוחות, אלא בין הספקים – האמבולנסים של מד"א ושל יוסי.

לא פורסמו נתונים רשמיים על היקף שוק הפינוי הרפואי והכנסותיו, אבל ההערכה היא שכ־60% מהשוק נשלט על ידי מד"א והשאר (40%) על ידי החברות הפרטיות. בישראל יש כ־200 חברות אמבולנס פרטיות (בד"כ מדובר בחברות שבבעלותן אמבולנס אחד עד שלושה), ויוסי אמבולנס היא החברה הפרטית הגדולה בארץ שבבעלותה כ־22 אמבולנסים. שיעור הגבייה של יוסי אמבולנס עומד על כ־70% בלבד. בכ־30% מהפינויים נרשם "חוב אבוד" בגלל היעדר יכולת גבייה בשל קשיי המפונים לשלם וחוסר הכדאיות הכלכלית לפתוח בהליכי הוצאה לפועל.

מדוע מפלות הקופות בין האמבולנסים של מד"א לפרטיים? החוק קובע כי במקרה שבו מפנים אדם בעל ביטוח בריאות ממלכתי והפינוי לא מסתיים באשפוז, יתחלקו המבוטח והקופה שווה בשווה בהוצאות הפינוי. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות שנועד להסדרת ההתחשבנות במשולש מבוטח־קופת החולים־ספק השירות (מפעיל האמבולנס) מאפשר למבוטח לשלם את חלקו לקופה, וזו מעבירה את התשלום המלא למד"א. החוזר מחייב את התשלום הישיר רק למד"א. לגבי האמבולנסים הפרטיים הוא אינו מחייב, אלא רק מאפשר: "הסדר ההתחשבנות חל על מד"א כספק שירות, אך ניתן להשתמש בו כמודל להתחשבנות גם בין קופת חולים לספקים אחרים". את ההמלצה/אפשרות הזו, הקופות לא ממהרות לאמץ. התוצאה היא שהמבוטח נדרש לפרוע בעצמו את מלוא החשבון ואז להצטייד בתיעוד ובאישורים הנחוצים כדי להוכיח ולקבל חזרה מהקופה את מחצית הסכום.

במצב זה יהיו כאלה שיוותרו על קבלת ההחזר, או על התשלום לאמבולנס. במקרה כזה, כותב עו"ד קלדרון, ההפליה בפינוי "מקשה על פעילותה והתנהלותה של התובעת הנאלצת להתמודד אל מול כל מפונה באופן פרטני".

בתביעה מגייס קלדרון טיעון גם מהמשפט הציבורי: "הנתבעות אף מחויבות לפעול בשוויון, סבירות והגינות כלפי נותני שירותים מכוח היותן גוף דו־מהותי אשר חלים עליהן דיני המשפט הציבורי".

ניידת של יוסי אמבולנס. ב־30% מהפינויים נרשם "חוב אבוד" | צילום: אתר יוסי אמבולנס

בקופ"ח מתלוננים על זמני הגעה

את תגובת הקופות ניתן לקרוא בתשובה של קופת חולים כללית למכתב הדרישה של יוסי אמבולנס להחיל עליה את הסדר מד"א. "חוזר מנכ"ל מתייחס אך ורק למד"א, ולא לחברות פרטיות", מציין עו"ד מ. כהן מהלשכה המשפטית של הקופה: "החוזר מציין כי 'ניתן להשתמש בו כמודל להתחשבנות גם מול ספקים אחרים' — אך מובן כי אין כל חובה לעשות כן. לאור האמור מתייתר הצורך במתן מענה מפורט ליתר הטענות שעיקרן הפלייה לרעה מול מד"א, מאחר וברור לכל כי אין מדובר ב'אפליה' פסולה אלא באבחנה בין סוגי גופים שונים — אבחנה אשר הוכרה ואף נוצרה על ידי הגורמים הרגולטוריים".

את ההתחשבנות הישירה מסרבת הכללית להחיל מול החברה, אבל התחשבנות מפתיעה מסוג אחר היא לא חוסכת ממנה: "בשולי הדברים נציין כי מרשתך מספקת לכללית שירותי אמבולנס באופן ישיר (העברות יזומות להבדיל מפינוי חירום), אולם קיימים ליקויים רבים באספקת השירות, ובפרט איחורים ממושכים ו/או אי־הגעה. עקב ליקויים אלה נאלצו, לא אחת, להמתין זמן ממושך לפינוי — לעתים עד שעתיים (!) המתנה".