סלינגר קבעה פוליסה אחידה לניתוחים

משרד האוצר מפרסם הבוקר את הרפורמה שצפויה להיהפך לחלק מהשלב הראשון של רפורמת ביטוחי הבריאות של ועדת גרמן.

המפקחת על הביטוח באוצר, דורית סלינגר, פרסמה את טיוטת תקנות הקובעת כי החל ממאי 2015 ימכרו חברות הביטוח פוליסה אחידה של כיסוי לניתוחים פרטיים והתייעצויות, מה שעתיד להיות גם הרכיב הראשון והבסיסי של הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

על פי הערכות באוצר, הרפורמה תביא לחיסכון של 30% בפרמיה החודשית, או 1,500 שקל בממוצע לשנה למשפחה שמחזיקה ביטוח בריאות של חברת ביטוח. זאת, בין השאר בשל הורדה של מרכיבים שהיום הם חלק מובנה מהפוליסה ואינם נחוצים כמו הסעה לבית החולים באמבולנס, בדיקות שונות וכדומה.

דורית סלינגר, הממונה על שוק ההון והביטוח באוצר | צילום: נמרוד גליקמן

בעתיד משרד הבריאות אמור לפרסם את הרפורמה שלו בביטוחים המשלימים והפוליסה האחידה תהיה אחד הרכיבים בה. הרפורמה קובעת כיסוי אחיד, ומכאן שהחברות יתחרו בעיקר על איכות השירות למבוטחים וכמובן על הפרמיה החודשית שיידרשו לשלם תמורת הפוליסה. החברות יצטרכו להציע למי שכבר מחזיק ביטוח שכזה לעבור לפוליסה החדשה, אם כי אין חובה כזו.

לוותר על כפל הביטוח

המטרה של השינוי הוא להקטין את ההוצאה של משקי הבית על ביטוחי בריאות ובמיוחד לגרום למשפחות לוותר על כפל הביטוח – גם ביטוח משלים של קופת החולים וגם ביטוח בריאות של חברת ביטוח. כך, מקווים במשרדי הבריאות והאוצר להקטין את "הר הכסף" כפי שגרמן מכנה זאת, של ביטוחי הבריאות שמתדלקים את מערכת הבריאות הפרטית על חשבון זו הציבורית. בשנה שעברה סך כל הפרמיות על ביטוחי הבריאות השונים של משקי הבית הגיע כ-7 מיליארד שקל, עלייה של 800 מיליון שקל לעומת 2012.

דיוני ועדת גרמן (ארכיון) | צילום: עמית שעל

הכיסוי בפוליסה האחידה שפרסם האוצר נקבע על ידו, בשיתוף משרד הבריאות. בהודעה לעיתונות של האוצר הוזכרו גם שרת הבריאות וגם שר האוצר יאיר לפיד, שמנהלים בימים אלו מאבק מול סיעות הליכוד וישראל ביתנו להשארת חלק מסעיפי רפורמת גרמן בחוק ההסדרים. סעיפים אלו נוגעים למיסוי המערכת הפרטית ומיסוי תיירות רפואית, כך שהפרסום הנוכחי על התקדמות ברפורמת גרמן יכולה אולי לעזור להם עם גב ציבורי.

תבוטל הבטחת גובה הפרמיה

הכיסוי בפוליסה האחידה כולל את מלוא עלות הניתוח ושכר הרופא ועד 30 ימי אשפוז לאחר הניתוח ו-4 התייעצויות בשנה עם רופא מומחה לפני ניתוח. ההשתתפות העצמית עבור או טיפול מחליף ניתוח שעלותו עד 5,000 שקל תעמוד על 500 שקל, לפרוצדורה שעולה 15,000-5,000 שקל ההשתתפות העצמית של המבוטח תהיה 1,000 שקל. לאחר מכן המדרגה הבאה היא 2,500 שקל ובניתוחים יקרים במיוחד, בעלות של יותר מ-35,000 שקל ועד 70 אלף שקל ההשתתפות תעמוד על 3,500 שקל ולניתוחים היקרים ביותר על 5,000 שקל. במקרה של ייעוץ ההשתתפות העצמית תעמוד על 200 שקל.

האוצר קבע גם זמן המתנה מרגע ההצטרפות ועד לזכאות לכיסוי של 90 יום ובמקרה של ניתוחים והתייעצויות הקשורים להריון ולידה זמן ההמתנה יעמוד על 12 חודשים. הכיסוי הוא רק לניתוחים בבתי חולים פרטיים כמו אסותא, הרצליה מדיקל סנטר, שר"פ הדסה וכדומה, כולל התייעצויות לפני ניתוח עם רופא.

על פי התקנות, המחיר בכל חברת ביטוח יהיה זהה לכל קבוצת גיל, בדומה להיום. לדוגמה, כל המבוטחים בגילאי 20-0 ישלמו את אותה פרמיה וכך גם כל המבוטחים בגילאי30-21, 60-56, 65 ומעלה וכדומה. לחברות הביטוח מותר יהיה לתת הנחה כל עוד היא לא מותנית ברכישת פוליסה נוספת, לשנות את הפרמיה באישור האוצר לפי מין המבוטח או מצב רפואי קודם של המבוטח.

כיום, המחיר בביטוחי הבריאות אמנם משתנה לפי קבוצת הגיל, אך מובטח לאורך כל תקופת הביטוח. כלומר מי שמצטרף בגיל 25 יידע כמה הוא עתיד לשלם גם בגיל 65. הבטחת המחיר גם מייקרת את הפוליסה וסלינגר צפויה לפרסם גם טיוטת תקנות לעדכון המחירים כל כמה שנים. בנוסף, מחודש מאי צפוי האוצר לפרסם מחשבון דרכו ניתן יהיה להשוות את הפרמיה

בין החברות השונות.

החשש: צעירים בחברות ומבוגרים בקופות

אחד החששות הכבדים של קופות החולים הוא שחברות הביטוח יציעו מחירים אטרקטיביים לצעירים ובריאים על מנת שאלו יגיעו אליהן וישאירו את המבוגרים והחולים בביטוחים המשלימים של הקופות, וכך ההוצאות של הקופות יגדלו ביחס להכנסות והן לא יוכלו להציע פרמיות נמוכות, מה שעוד יותר יתמרץ צעירים לעבור לחברות הביטוח וחוזר חלילה.

חברות הביטוח יוכלו לעשות זאת משום שהן, בניגוד לקופות, יכולות לבצע חיתום רפואי, או במילים פשוטות לסנן את מי שהן לא רוצות לבטח כי הוא חולה או נמצא בקבוצת סיכון וצפוי לממש את הפוליסה לעיתים תכופות או בניתוחים יקרים. ב

משרדי האוצר והבריאות מבטיחים לעבוד בקרוב על מנגנון איזון סיכונים כך שחברות הביטוח יפצו את הקופות על כך, אולם מדובר יהיה במנגנון סבוך מאוד שספק אם יהיה מוכן עד שהרפורמה תיכנס לתוקף בעוד כחצי שנה.