קנדל במתקפה על אגף התקציבים: פוגע במערכת הבריאות ובחולים

מתקפה חסרת תקדים של פקיד בכיר על משרד האוצר. בדעת המיעוט המצורפת לדו"ח ועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית תוקף יו"ר המועצה הלאומית לכלכלה פרופ' יוג'ין קנדל את אגף התקציבים ומאשים אותו באי־יכולתה של מערכת הבריאות להבריא. "הניסיון של צוות הבריאות באגף לנהל את המערכת באופן מרכזי, הן ברמת המאקרו והן ברמת המיקרו, נועד מראש לכישלון", כותב קנדל.

את דעת המיעוט, שפורסמה לפני כשבוע עם דו"ח הוועדה המלא, כתב קנדל עם חבר ועדה נוסף, פרופ' קובי גלזר מאוניברסיטת תל־אביב, אחד מכלכלני הבריאות החשובים בישראל.

"הדגש של צוות הבריאות הוא על ריסון ההשקעות בציוד ובכוח אדם מחשש שיובילו לגידול בהוצאה הציבורית, גם אם יעלו את רמת הבריאות של המטופל הציבורי", טוענים השניים. "האמונה שאפשר להכתיב התנהלות רצויה למערכת הבריאות, במקום להבנות תמריצים נכונים ולפקח בצורה נבונה, פוגעת בסופו של יום בחולים".

ההתנגשות בוועדת גרמן בין היועץ הכלכלי הבכיר לראש הממשלה לבין אגף התקציבים אינה הראשונה וכנראה גם לא האחרונה.

התנגשות אחרת נרשמה לאחרונה סביב תוכנית מחיר מטרה שמקדם משרד הבינוי. לפי התוכנית, הזכאים יוכלו לרכוש דירות במחירים הנמוכים ב־20% ממחיר השוק באזור.

באגף התקציבים מתנגדים לתוכנית עקרונית, ובכל מקרה מנסים להגבילה כך שתפנה בעיקר לזוגות צעירים. מנגד, קנדל סבור שיש דווקא להרחיב את התוכנית אל מכרזי קרקעות שכבר נסגרו (באמצעות סבסוד של הקבלנים). נוסף על כך, הוא תומך בהגדלת חלקם של משפרי דיור על חשבון זוגות שזו דירתם הראשונה; לטענתו, הם משפיעים יותר על השוק.

מעורבות מופרזת

צוות הבריאות באגף התקציבים מונה ארבעה אנשים בראשות סגן הממונה על התקציבים משה בר סימנטוב, שהיה גם הוא חבר בוועדת גרמן.

לטענת קנדל וגלזר, "דפוס העבודה של האגף, הכולל התערבות בכל היבט מיקרו, ניכר גם בוועדה. נציגי האגף בוועדה דרשו להיות חברים בכל צוות שהוקם, כמו צוות שמגדיר רשימת פרוצדורות מצילות חיים או צוות שדן באורך התורים. זאת באמירה מפורשת שכל דבר שעשוי להשפיע על התקציב מחייב את אישורם ושצוות שלא ישולבו בו לא יהיה רלבנטי. לא פעם הביעו חברי הוועדה תמיהה מדוע לאגף התקציבים דריסת רגל כה גדולה בעשייה מובהקת של משרד הבריאות".

לטענת קנדל וגלזר, "הירידה לפרטים והמעורבות הכמעט יומיומית בהחלטות שוטפות פוגעות ביכולתו של הצוות להיות גורם יוזם ומוביל של רפורמות משמעותיות. במקום זה הוא שומר על הסטטוס קוו, כפי שהיה הדבר בדיוני הוועדה".

אותה מעורבות עמוקה פוגעת, לדעת השניים, במשרד הבריאות, שמתקשה להפוך לרגולטור אפקטיבי: "גורמי השטח הפנימו את המסר ופיתחו ערוצי עבודה ישירים מול אגף התקציבים כשהם עוקפים את משרד הבריאות. דוגמה בולטת היא הסכמי הייצוב עם קופות החולים, שבהם מועברים מיליארדי שקלים במו"מ בין אגף התקציבים לקופות החולים תוך הצבת יעדים איכותיים לקופות. זה מצב אבסורדי המעמיק את חוסר יכולתו של משרד הבריאות לפקח על המערכת".

לטענת קנדל וגלזר, אגף התקציבים הכניס את עצמו לניגוד עניינים: "לא פעם אגף התקציבים מאמץ לעצמו עמדה המגוננת על אינטרסים של קופות החולים, דבר שהופך אותו לרגולטור שבוי ביחס לרפורמות נדרשות, בפרט בתחומי הביטוח ותמחור הפרוצדורות".

טעות אחר טעות

השניים גם מציינים טעויות שעשה, לדעתם, צוות הבריאות בעשורים האחרונים. "רפורמות משמעותיות נתקלו בסירוב ובניסיונות סיכול, ואילו מהלכים הטומנים בחובם סיכונים רבים (שאכן התממשו) קודמו במלוא המרץ", כתבו.

"אגף התקציבים היה בין המתנגדים הבולטים לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, שכיום האגף רואה בו אבן יסוד במערכת הבריאות. האגף תמך בהקמתו והרחבתו של בית החולים אסותא מתוך אמונה שיצליח לשלוט בהיקף פעילותו... אך היום הוא רואה בו את אחת הבעיות הגדולות של המערכת (איננו שותפים לעמדה זו)". עוד הם טוענים שבניגוד להמלצות המקצועיות התעקש הצוות להגביל את מספר הסטודנטים לרפואה בישראל, ואילו היום הוא מודה שהמחסור ברופאים תרם להגדלת ההוצאה על בריאות.

דעת המיעוט של קנדל וגלזר, המזוהים עם הימין הכלכלי, נכתבה לאחר שוועדת גרמן דחתה את המודל שהציעו לתקצוב מערכת הבריאות.

כיום המדינה מתקצבת את הקופות, והן בתורן משלמות לבתי החולים עבור הטיפולים שהם מעניקים למבוטחים. קנדל וגלזר הציעו שהמדינה תתקצב ישירות את הוצאותיהם השוטפות של בתי החולים ותותיר להם להתחרות מול הקופות על עלות הטיפולים. הם טענו ששיטה זו תפחית את העלויות, אם כי לא ציינו בכמה.

השיטה לא השתנתה

המודל הזה מחליש את כוחו של אגף התקציבים בניהול התקציב. הם גם הציעו להעלות את מס הבריאות ב־0.5% ולהכניס רפואה פרטית בתשלום לבתי החולים הציבוריים (שר"פ).

בניגוד לעמדתם, ועדת גרמן החליטה להשאיר את שיטת התקצוב על כנה, לאסור רפואה פרטית בבתי החולים ולהגביל את אסותא. בתמורה קיבלה המערכת כ־700 מיליון שקל בשנתיים הקרובות לקיצור תורים.

בתגובה לדעת המיעוט מסר משרד האוצר ל"כלכליסט": "אגף התקציבים, פועל בשיתוף משרד הבריאות לשמירה על האיזונים והבלמים כדי שלאזרחי ישראל יינתנו שירותי הרפואה הטובים ביותר. האגף אינו מתערב בהחלטות מקצועיות. הוא פועל לצמצום יוקר המחיה והיה שותף לכל הרפורמות, כמו התוכנית לקיצור תורים והכפלת מספר הסטודנטים לרפואה. מענפים אחרים ידוע שהיעדר מעורבות מספקת של האגף גורר הוצאה בלתי נשלטת שגדלה משנה לשנה".