לחולה הסוכרת נכרתה כף הרגל, אבל כלל טענה שמצבו השתפר

גבר בן 59, שעבר ניתוח לכריתת כף רגלו השמאלית, נאלץ לפנות לבית המשפט לאחר שחברת הביטוח הפסיקה לשלם לו תגמולי ביטוח חודשיים בטענה שמצבו הרפואי השתפר. ביהמ"ש קבע: לא היתה הצדקה להפסקת תשלום תגמולי הביטוח החודשיים.

חברת כלל ביטחה את עובדי רכבת ישראל בפוליסה קבוצתית של ביטוח בריאות שכלל, בין היתר, תשלום תגמולי ביטוח בעקבות "מקרה ביטוח", שהוגדר בפוליסה כמצב בו נקבעה בהתאם להחלטת יועץ ששמו ננקב בפוליסה נכות מעל לשיעור של 20%.

אחד העובדים, חולה סוכרת, עבר בתחילת שנת 2011 ניתוח לכריתת כף רגלו השמאלית, בשל סיבוכי המחלה. עקב מצבו הרפואי, קבע לו ביטוח לאומי נכות צמיתה בשיעור של 74%, והחל מחודש אפריל 2011 שולמו לו גם תגמולי ביטוח חודשיים בהתאם לתנאי הפוליסה של "כלל".

אלא שכעבור שנה הודיעה לו כלל, כי הוא אינו עונה עוד על התנאים הדרושים לצורך קבלת תגמולי הביטוח עפ"י הפוליסה.

האיש לא הסכים עם החלטתה, ועתר באוגוסט 2013 לבית משפט השלום בחיפה, שיצהיר על זכאותו להמשך קבלת התגמולים, ויחייב את "כלל" לשלם לו גם תגמולים רטרואקטיבית, עבור 15 החודשים שחלפו ממועד הפסקת התשלום ועד להגשת התביעה. כמו כן הוא ביקש מבית המשפט לקבוע כי על "כלל" להמשיך ולשלם לו תגמולי ביטוח עד תם תקופת הביטוח.

בדיקה יומית למדידת סוכרת | צילום: שאטרסטוק

התובע טען בין היתר, כי מצבו הרפואי סטטי, ולא חל בו כל שינוי. לדבריו, כלל פעלה בניגוד לתנאי הפוליסה, להנחיות המפקח על הביטוח ולתקנת הציבור, כאשר הפסיקה את התשלום, מה גם שהיא לא המציאה לו את חוות הדעת הרפואית של "היועץ" שעליה התבססה החלטתה להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח החודשיים.

מנגד, טענה כלל בין היתר, כי מצבו הרפואי של התובע אינו קבוע, וכי הפסיקה את התשלומים החודשיים בהתאם לתנאי הפוליסה.

"היועץ" ואופן פעולתו

כדי לבדוק אם הוכיח התובע את זכאותו להמשך קבלת התגמולים, סבר השופט אורי גולדקורן כי יש לבחון את הגדרת מקרה הביטוח כמו גם את אופן פעולתו של אותו "יועץ", שעל חוות דעתו הסתמכה "כלל". בדיון הסתבר כי אותו "יועץ" בחן את שאלת זכאותו של התובע בהתבסס על הנתון של הפגיעה בהשתכרותו של התובע.

השופט גולדקורן קבע כי בהתאם לתנאי הפרשנות המקובלים הנכות שבהגדרת מקרה הביטוח בפוליסה שנדונה היא נכות רפואית להבדיל מנכות תפקודית. על כן, משהחלטת "היועץ" התבססה על שאלת תפקודיות הנכות, כלומר לא רק על שיעור הנכות הרפואית אלא גם על הפגיעה בהכנסה בפועל – היא אינה עולה בקנה אחד עם תנאי הפוליסה.

עם זאת, השופט דחה את בקשת התובע לסעד הצהרתי לפיו יהיה זכאי לתגמולים גם בעתיד, שכן קבע שאין בידיו את הכלים לקבוע אם מצבו הרפואי של התובע סטאטי או עלול להשתנות.

לפיכך, השופט קבע כי חברת כלל תשלם לתובע תגמולי ביטוח רטרואקטיביים בסך של 52,500 שקל, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית, החזר אגרה ושכ"ט עו"ד של 7,500 שקל.

המאמר באדיבות אתר המשפט הישראלי פסקדין

• ב"כ התובע: עו"ד מיכל אברהמי-לוי

• ב"כ הנתבעת: עו"ד רוני חווצקי

* עו"ד שרון פרס בן-חיים עוסקת בדיני ביטוח.

** הכותבת לא ייצגה בתיק.

*** המידע המוצג במאמר זה הנו מידע כללי בלבד, ואין בו כדי להוות ייעוץ ו/ או חוות דעת משפטית. המחברת ו/או המערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים, ואלה נדרשים לקבל עצה מקצועית לפני כל פעולה המסתמכת על הדברים האמורים.