הוראות האוצר החדשות חושפות: כך מתחמקות חברות הביטוח מתשלום לקשישים

שורה של הוראות חדשות שצפוי לפרסם היום הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר חושף טפח מהציניות בה נערכים האבחונים לקשישים שמבקשים את קצבת הסיעוד. מתברר שקשישים שלא מסוגלים ללכת מבלי ליפול לרצפה מוגדרים כ"בעלי כושר ניידות" ואלו מהם שנאלצים להסתובב בבית עם חיתול כי הם לא מספיקים ללכת לשירותים בזמן מוגדרים כ"שולטים על סוגריהם". חוזר האוצר מגיע לאחר שטריקים אלו ואחרים של חברות הביטוח במבחני הסיעוד פורסמו בהרחבה בכתבת "מוסף כלכליסט" בנובמבר האחרון.

ההחלטה לפרסם את ההוראות החדשות התקבלה על ידי המפקחת על הביטוח דורית סלינגר בעקבות תלונות שהתקבלו ממבוטחים ובדיקה של אגף שוק ההון באוצר.

כיום בשביל לקבל קצבת סיעוד באחת מחברות הביטוח – שבאופן ישיר או דרך קופת החולים מבטחות בכיסוי סיעודי יותר מ-4.5 מיליון ישראלים – צריך להראות שהתובע לא מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות (ובמקרים רבים נדרשות 4 מתוך 6): ניידות, שליטה על סוגרים, מעבר משכיבה לעמידה, אכילה, לבישת ופשיטת בגדים ורחצה. על פי נתוני האוצר, כשליש מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח.

ההוראות החדשות אמורות להקל במשהו על האופן המגוחך של הקריטריונים שקיימים כיום באמצעותן דוחות חברות הביטוח תביעות סיעוד. כך לדוגמה אם אחד הקריטריונים זה אי שליטה בסוגרים אז קשיש שמתקשה מאוד בהליכה ולא יכול להגיע לשירותים בזמן, ומכאן צריך להסתובב בבית עם חיתול ייחשב כמי שיכול לשלוט על סוגריו. ההוראה החדשה משנה זאת וקובעת כי קושי כזה בניידות ייחשב כאי שליטה בסוגרים.

דורית סלינגר, המפקחת על הביטוח באוצר. ההוראות החדשות אמורות להקל על הקשיש | צילום: עמית שאבי

גם בקריטריון הניידות מצאו חברות הביטוח וחברות האבחון שעובדות עבורן דרך שמרנית מאוד להבין את הוראות הפיקוח על הביטוח. אם קשיש יכול טכנית ללכת מנקודה אחת בביתו לנקודה שנייה אבל הוא לא עושה את זה כי הוא מתקשה לשמור על שיווי משקל או סובל מנפילות חוזרות ונשנות אז המאבחן מטעם חברת הביטוח היה קובע בכל זאת כי הוא יכול להתנייד. עתה, קובעת סלינגר, הוא ייחשב כמי שלא יכול להתנייד בכוחות עצמו.

ככלל, החוזר של סלינגר נועד להקשות על חברות הביטוח לדחות תביעות לקצבת סיעוד מבלי סיבה מאוד מאוד טובה. הוראה אחרת קבועת כי חברת הביטוח תצטרך להסתמך על חוות דעת של רופא מומחה, כמו פסיכוגריאטר או רופא שיקום, כדי לדחות הערכה ל"תשישות נפש".

קשישים סיעודיים. הקריטריונים הקיימים היום מגוחכים | צילום: אוראל כהן

כמו כן, אם חברת הביטוח רוצה לבצע הערכת תפקוד נוספת למי שכבר מקבל קצבת סיעוד אז היא תצטרך להשתמש ברופאים אחרים מאלו שעשו את האבחנה בפעם הקודמת. חברת הביטוח, באמצעות חברות האבחון שנשכרות מטעמה, יצטרכו לפרט באופן מילולי ומספרי מה מצבו של התובע בכל אחד מ-6 הקריטריונים ובמקרה של דחיית התביעה לפרט אילו פעולות בדיוק לטענת החברה התובע יכול לבצע ואילו לא. הדבר אמור להקל במקרים בהם רוצים בני המשפחה של התובע להגיש ערר או לפנות לבית המשפט כדי לחייב את חברת הביטוח לשנות את החלטתה.

החוזר אמור להיכנס לתוקף ב-1 לינואר 2016 וקודם לכן יוכלו חברות הביטוח להגיש הסתייגויות לסעיפים השונים בו.