דו"ח משרד הבריאות: מאוחדת ולאומית מובילות בשיעור התלונות המוצדקות

קופת חולים מאוחדת מובילה במספר התלונות המוצדקות, כך עולה מדו"ח נציבות קבילות הציבור של משרד הבריאות שפורסם היום. בשנתיים האחרונות קיבל המשרד 7,480 קבילות נגד גופים שונים במערכת הבריאות, ובעיקר קופות החולים, וכרבע מהקבילות נמצאות מוצדקות. מספר הקבילות המוצדקות של מאוחדת, אחרי תיקנון לפי גיל המבוטחים בה, עמד בשנה שעברה על 2.65 ל-10,000 נפש. בלאומית השיעור עומד על 2.09, במכבי על 1.82 ובכללית על 1.6.

 נציבת הקבילות ד"ר אסנת בן חיים כותבת כי כ-67% מהקבילות היו בנושא סל שירותי הבריאות שמספקות קופות החולים, ובעיקר החזרים מהקופות על אגרת חדרי מיון ובדיקות דימות (בעיקר כאשר המטופל דרש בדיקת MRI וקיבל רק בדיקת CT). בנושא שירותי החירום הקובלים מלינים על הנטל הכבד של כ-800 שקל המוטל על מי שפונה לחדר המיון ללא הפניה מהרופא בקופה ושוחרר לביתו ללא אשפוז.

סניף של לאומית | צילום: שאול גולן

על פי סל הבריאות, קופות החולים לא חייבות לשלם את האגרה במקום המבוטח, שכן הוא יכול להגיע לאחד ממוקדי הרפואה הדחופה של הקופה שפתוחים עד שעות הלילה. אך רבים התלוננו שכאשר פנו למוקד הטלפוני של הקופה החלופה הזו לא היתה מספיק ברורה. לכן, כותבת ד"ר בן חיים, "הרושם העולה מן הקבילות הוא של גישה הולכת ומחמירה מצד הקופות וצמצום האישורים הניתנים בדיעבד למי שפנה למיון ללא הפנייה". ד"ר בן חיים לא כותבת זאת, אך ניתן להניח כי אחת הסיבות לגישה המחמירה מצד הקופות הוא הגרעון ההולך ומעמיק שלהן, שעמד בשנה שעברה על יותר ממיליארד שקל.

ד"ר בן חיים מוסיפה עוד כי היו גם תלונות רבות על "התנהלות לקויה של הקופה המוסיפה סבל על סבלו של המטופל" וכי התנהלות זו, גם כאשר הבקשה של המטופל מאושרת בסופו של דבר אחרי מאבק ארוך מצידו, "מותירה תחושת אכזבה ופגיעה באמון, שנמשכים גם לאחר קבלת השירות".

ככלל, הדוח מראה על גידול עקבי במספר הקבילות המוצדקות בשנים האחרונות, ולא מן הנמנע כי לכך יש קשר ישיר למצבן הכספי העגום של הקופות. לשם השוואה, ב-2011 בכל ארבע הקופות שיעור הקבילות המוצדקות היה נמוך יותר, מ-1.14 בכללית ועד ל-1.67 במאוחדת ולאומית.

מהכללית נמסר: "אנו שמחים על כך שממצאי הדו"ח השנה, כמו בשנים קודמות, מלמדים כי בכללית המטופל בידיים טובות, הוא מודע ומממש את זכיותיו ומקבל שירות איכותי ומקיף. הלקוח הוא במרכז העשייה שלנו".

ממכבי נמסר: "הנתון החשוב ביותר בדו"ח הוא שיעור הפניות המוצדקות שמצא כי למכבי שיעור הפניות המוצדקות הנמוך ביותר בארבע השנים האחרונות והינו 23.3% מהפניות שהוגשו. אנו מברכים על עבודת הנציבה ופרסום הדו"ח שמאפשר לנו להמשיך ולהשתפר אפילו עוד יותר לטובת החברים".

ממאוחדת נמסר: "הקופה רואה בדו"ח הנציבות כלי ניהולי חשוב לשיפור. הנהלת הקופה תקיים דיונים מעמקים בממצאים ותגבש דרכי פעולה לשיפור המצב על אף המגבלות התקציביות החמורות שמושתות על הקופה לנוכח התקצוב בחסר של מערכת הבריאות הציבורית".

מלאומית נמסר: "לאומית הציבה את השירות האיכותי ללקוחותיה כערך עליון. במסגרת זו הוקם אגף שירות בלאומית ונעשים מאמצים חוצי ארגון לשיפור איכות השירות ולטיפול מיטבי בתלונות הלקוחות. הדוח מצביע על ירידה במספר התלונות המוצדקות מסך כל התלונות".