מהי פוליסת תאונות אישיות?

פוליסות ביטוח תאונות אישיות המוצעות ע"י חברות הביטוח, הן פוליסות ביטוח פרטיות המציעות למבוטחים כיסוי ביטוחי במקרה של נכות ולעתים אף אובדן כושר עבודה שנגרם כתוצאה מתאונה.

הכיסוי הביטוחי שניתן בפוליסות מסוג זה כולל פיצוי בגין נזקי גוף שנגרמו למבוטחים עקב מגוון סוגי תאונות, בכל עת ובכל מקום, גם בחו"ל.

יש מקרים אשר מוחרגים בפוליסה באופן ספציפי, ועל המבוטח לבחון היטב מהן ההחרגות (מקרים חריגים אשר אינם מכוסים ואינם מעניקים פיצוי) בפוליסה בטרם רכישתה.

לעתים, המחוקק מחייב ודואג לרכישת פוליסת תאונות אישיות לציבור מסוים. כך, למשל, יש חובה לדאוג לפוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. דוגמא נוספת הן אגודות ספורט, מכוני כושר וגופים העוסקים בחינוך גופני מקצועי או חובבני, המחוייבים לערוך ביטוח למקרים של פציעות עקב הפעילות הספורטיבית אותה הם מנהלים.

יש לשים לב מהי ההגדרה של "תאונה" בפוליסה משום שזו משתנה מפוליסה לפוליסה. לרוב, תאונה תפורש כאירוע פתאומי ולא צפוי שאינו קשור בתחלואה גופנית של הנפגע, אלא מקור התאונה חיצוני לו ואשר כמובן גרמה לו נזק גוף.

כמו כן, יש לשים לב שמחלה המתפרצת בפתאומיות אינה תאונה אישית כהגדרתה בפוליסה, וכיסוי במקרים כאלה ניתן למצוא בפוליסות מחלות קשות. עם זאת, ישנן חברות ביטוח המציעות הרחבות לפוליסות תאונות אישיות שבמקרים מסויימים יפצו גם בגין התפרצות מחלה באופן פתאומי.

כדי להיות זכאים לפיצוי על פי פוליסת תאונות אישיות, יש להראות כי התאונה גרמה לנזק גוף של ממש הבא לידי ביטוי באחוזי נכות. בדרך כלל נקודת המוצא לקביעת אחוזי הנכות הם אחוזי הנכות הנהוגים במוסד לביטוח לאומי לקביעת נכות, אולם יש לשים לב מה הם המבחנים הספציפיים בכל פוליסה לצורך קביעת דרגות הנכות.

הרחבה נוספת אפשרית בפוליסת תאונות אישיות הינה כיסוי עבור אובדן כושר עבודה. גם כאן יש לשים לב מהי ההגדרה של אובדן כושר עבודה בפוליסה הספציפית ומהי תקופת ההמתנה שהפוליסה דורשת לצורך תשלום הפיצוי.

גובה הפיצוי הכספי המוצע בפוליסת תאונות אישיות תלוי בפרמיה אותה משלם המבוטח. הסכום המפורט בפוליסה עצמה נוגע למקרה מוות. באם יבקש המבוטח להגדילו, ישלם פרמיה גבוהה יותר וכך בהתאם יגדלו הפיצויים אותם יוכל לתבוע במקרה של נכות או חלילה מוות (במקרה של מוות יתבעו יורשיו של המבוטח).

כך למשל, אם רכש מבוטח פוליסת תאונות אישיות בה מקרה המוות מבוטח בסכום 200,000 שקלים, ונגרמו לו עקב תאונה 20% נכות, יקבל המבוטח פיצוי בסך 40,000  שקלים.

תביעות על פי פוליסות ביטוח מתיישנות ככלל לאחר שלוש שנים וכך גם בתביעות על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות. יש להגיש את התביעה לבית המשפט תוך שלוש שנים מקרות האירוע (התאונה), אחרת תתיישן התביעה ולא ניתן יהיה לקבל פיצוי.

המלצתנו היא לא להמתין ולא להתקרב למועד חלוף שלוש השנים אלא לפעול בזריזות ולהגיש תביעה. יש לשים לב כי מועד שלוש השנים מתייחס למועד הגשת תביעה לבימ"ש וכי הגשת טפסי תביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את מירוץ ההתיישנות.

מומלץ לפנות לעורך דין המנוסה בהגשת וניהול תביעות מסוג זה מול חברות הביטוח והן בבתי המשפט. מנסיוני, מעבר לעובדה שייצוג על ידי עו"ד מפחית באופן משמעותי את סיכויי דחיית התביעה, גם הסכומים המשולמים על ידי חברת הביטוח למבוטח עולים באופן משמעותי עקב מעורבותו של עורך דין הבקיא בניהול תביעות מול חברות הביטוח, שמטרתן במקרים רבים להימנע ככל הניתן מלשלם פיצוי.

הכתוב לעיל אינו מהווה יעוץ משפטי ואינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי

עו"ד קרן ברק עוסקת בתחום דיני הנזיקין