חברות הביטוח עובדות בהתחמקות מתשלום לסיעודיים

במדינת ישראל כארבעה מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי - לרוב, דרך קופות-החולים או ישירות מול חברות הביטוח הפרטיות, אולם במקרה בו יהפכו סיעודיים, ויתבעו את חברת הביטוח על מנת לקבל את הכסף שמגיע להם, יתקלו חלקם הגדול בסירוב.

כל הסיבות לא לשלם לך

"כמי שמייצגים מאות תובעים במאבק מול חברות הביטוח, אני יכולה לומר שהדחייה האוטומטית של תביעות הסיעוד מבוססת בעיקר על שלוש טענות מרכזיות מצד חברות הביטוח: הטענה שהמבוטח לא חשף את מצבו הבריאותי בעת הצטרפותו, הטענה כי חסרים פרטים על הכשל הבריאותי וכמובן הטענה שהמבוטח כלל אינו סיעודי", מסבירה עו"ד קרן ברק ממשרד עורכי הדין ליזרוביץ ברק.

"לצערי, מרבית המבוטחים שתביעתם נדחית מקבלים את הדחייה כגזירה גורל ולא יוצאים למאבק משפטי נגדה, חשוב להבין שדווקא מי שיאבק בחברות הביטוח יזכה לא פעם לפיצוי גם אם במסגרת הליך פשרה המושג בין עורכי הדין לחברת הביטוח. זאת משום שלא פעם, נימוקי דחייה רבים אינם מעוגנים בחוק, ובעיקר, משחברת הביטוח מבינה כי 'תרגיל מצליח' שלה נחשף, היא מוותרת ומשלמת למבוטח את המגיע לו", מוסיף עו"ד מרק לייזרוביץ.

עם מה מתמודדים המבוטחים?

1. דחייה בגין הסתרת מצב בריאותי - "השיטה פועלת כך: המבוטח נמצא בעמדת נחיתות מול חברת הביטוח, המבהירה לו שהוא רמאי אבל מ"טוב ליבה" מוכנה לפשרה", מסביר עו"ד מרק לייזרוביץ. "לפנים משורת הדין היא מוכנה לשלם לו 20%-30% מהגמלה שמגיעה לו. וזהו כמובן מצב אבסורדי: מצד אחד, אם הוא רמאי, הרי שלא מגיעה לו אגורה; מצד שני, אם כן משלמים לו שיעור מסוים מהגמלה, הרי שהרמאות שלו מוטלת בספק".

2. תשובות חלקיות - טיעון נוסף שחביב על חברות הביטוח כדי לדחות תביעות סיעוד הוא שהמבוטח לא ענה תשובות מלאות בשאלון שהוצג לו על-ידי חברת הביטוח, ולכן תביעתו נדחית. "חשוב להבין כי לא פעם השאלות בטפסים הללו הן שאלות עמומות כמו למשל "הפרעות בכליות", ואדם שבעברו סבל מאבנים בכליות יסמן את התשובה כחיובית בעוד שאין כל קשר בין בעיה זו ובין הפרמטר שמגדיר אותו כסיעודי" מסבירה עו"ד ברק.

3. אתם בכלל לא סיעודיים - החוק מגדיר בדיוק מירבי פרמטרים המגדירים אדם כסיעודי והנה, לא פעם חברות הביטוח ממציאות פטנטים ייחודיים כדי להימנע מתשלום למבוטחים. "רק בשנה שעברה הוגשה תביעה ייצוגית נגד שתי חברות ביטוח שפיצלו את המבחנים שקבע החוק - שיטת הפיצול הנהוגה אצל החברות הנתבעות מביאה לאבסורד לפיו מבוטח המסוגל להתיישב ממצב שכיבה, אך לא להזדקף לעמידה – לא יקבל תמלוגים להם הוא זכאי כיוון שהצליח בחצי פעולה. כך גם מבוטח היכול ללבוש רק חולצה ואינו מסוגל ללבוש מכנסיים או מבוטח המסוגל לרחוץ רק את פלג גופו העליון אך לא את התחתון." אומרת עו"ד ברק.

כמובן שהטענות המתוארות הן טענות שאפשר להפריך בנקל באמצעות הליך משפטי. הבעיה הגדולה, לדברי ברק, היא "שבריוני הביטוח נטפלים דווקא לאוכלוסייה החלשה והפגועה, זו שלא בהכרח תצא למאבק, ולא פעם מגיעים למשרדנו תיקים שהמוסד לביטוח לאומי הגדיר כסיעודיים אך חברות הביטוח מצאו לנכון להתעלם לחלוטין מקביעה זו".

רבות מתביעות הסיעוד מסתיימות בהליך גישור או בפשרה

"כתובעים, האינטרס שלנו מאד ברור- לסיים את המחלוקת בפרק זמן מינימלי ולהשיג למבוטח את הפיצוי המקסימלי - חברות הביטוח מצדן, יעדיפו הליך של גישור, בעיקר כדי להמנע מחשיפת פרטי ההליך ותוצאותיו", מסביר עו"ד מרק לייזרוביץ ומוסיף: "חשוב להבין כי הביטוי ׳פשרה׳ אינו אומר בהכרח ויתור על זכויות המיוצג או ויתור על סכום כסף, אלא ביטוי משפטי שמשמעותו ויתור על ההליך מול בתי המשפט ובחירה בהסכם בין עורכי הדין או בהליך בוררות".

העלייה המתמדת בתוחלת החיים תחייב יצירת מנגנוני פיקוח הדוקים יותר על חברות הביטוח ונדמה שהמחוקק שם דגש רב על יצירת אחידות וסטנדרטיזציה של תחום הביטוח, כמו שאומרים אצלנו - "העיקר הבריאות ושלא נדע".

סייעו בהכנת הכתבה עו"ד מרק לייזרוביץ ועו"ד קרן ברק העוסקים בניהול מאבקים מול חברות הביטוח במימוש פוליסות סיעוד