קופות החולים נגד תיקון חוק שיאפשר לשנות תקצובן בדיעבד

משרדי הבריאות והאוצר יניחו ביום רביעי על שולחנה של ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת הצעת חוק ממשלתית המגמישה את הקריטריונים לתקצוב ארבע קופות החולים, על מנת לסייע בתקצוב הרפורמות לבריאות הנפש ובתחום תאונות עבודה. טיוטה של החוק, שהופצה טרם הדיון, עוררה ביקורת חריפה מצד קופות החולים בעיקר בשל סעיף המאפשר לשר הבריאות לשנות את תקצובן עד 18 חודשים רטרואקטיבית. עוד טוענות הקופות שלפי הטיוטה הנוכחית, החוק החדש מעורפל מדי ומאפשר מרחב תמרון רב למשרדי הבריאות והאוצר.

"מדובר בתיקון מזיק שקובע כללי משחק חדשים שלא היו עד היום", אומר מנכ"ל קופת החולים מאוחדת זאב וורמברנד. "לא ניתן להחיל אותו אחורנית, שכן תוכניות העבודה כבר הוצגו בדירקטוריונים ונחתמו על בסיסם הסכמי ייצוב (הסכם שנחתם בין המדינה לקופות בכל שלוש שנים, שבמסגרתו מועבר להן סכום נוסף לתקצוב הקבוע — ס"ק). אם היינו יודעים שבכוונת המדינה מהלכים כאלה, היינו מחתימים אותה שלא תוכל לשנות הקצאות רטרואקטיבית".

זאב וורמברנד מנכ"ל קופ"ח מאוחדת | צילום: אוראל כהן

שיטת התקצוב של קופות החולים על ידי המדינה עובדת על פי נוסחה המכונה קפיטציה — שלפיה בכל שנה מחלקת המדינה בין ארבע קופות החולים את התקציב המיועד לסל הבריאות לפי נוסחת ניקוד המכילה משתני גיל, מגדר ומאז 2010 מרחק של המבוטח ממרכז הארץ.

ההצעה הנוכחית, שהיא למעשה תיקון לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, מבקשת גם לאפשר לשר הבריאות (בהסכמת שר האוצר) לערוך התאמות לשיטת ההקצאה בתחומים ובסוגי שירותים שבהם התבססות על נוסחת הניקוד לנפש אינה מייצגת בהכרח את אופן חלוקת התקציב האופטימלי בין הקופות. אם ההצעה, שעוד עשויה לעבור תיקונים ושינויים, תאושר בוועדה, היא תעלה לאחר מכן לקריאות שנייה ושלישית במליאת הכנסת.

המצב הנוכחי מייצר מצבים אנומליים שבהם גודל הקופה משפיע על נוסחת התקצוב — אך מספר החולים במחלה כזו או אחרת המבוטחים באותה הקופה לא משפיע. לפי התיקון המוצע לחוק, יינתן מעתה "משקל למאפיינים נוספים המשפיעים על היקף ההוצאה הצפוי של קופות החולים", זאת ללא פירוט נוסף על אותם מאפיינים.

בקופות החולים טוענים כי נוסח התיקון לא באמת עונה על קריטריונים שלטענתם חסרים בנוסחה הנוכחית. במקביל במשרדים המקדמים את ההצעה הוסבר כי מדובר התיקון נועד לאפשר בעיקר את חלוקת המקורות הכספיים לקופות לנוכח הרפורמה בבריאות הנפש, שהאחריות לה הועברה ממשרד הבריאות לקופות החולים, והרפורמה בתחום תאונות העבודה, שבה כל קופה החלה לקבל מביטוח לאומי סכום שנתי שנקבע על בסיס סכומים מהשנים האחרונות.

מכללית שירותי בריאות נמסר בתגובה: "נוסחת הקפיטציה כמו שהיא מחושבת היום אינה מפנה את התקציבים למקומות הנכונים. לכן אנחנו בעד טיוב הנוסחה בהכנסת פרמטרים חדשים למודל, אך כרגע הם מעורפלים מדי".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "תיקון החקיקה יאפשר חלוקה צודקת והוגנת של כספי הסל. אמנם הביצוע הוא רטרואקטיבי, אך הגורמים יודעו בזמן אמת".