לאומית - קופת החולים עם שיעור התלונות היחסי הגבוה ביותר

מכבי וכללית הן הקופות בעלות שיעור הקבילות היחסי הנמוך ביותר מבין ארבע הקופות, בעוד לאומית היא הקופה בעלת שיעור הקבילות היחסי הגבוה ביותר, כך עולה מדו"ח נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. קופת חולים מאוחדת ניצבת במקום השלישי בין הקופות בשיעור היחסי של קבילות שהוגשו נגדה.

הנתונים שנאספו עבור הדו"ח נכונים ל-2015 ומהם עולה כי בשנה זו הסתיימו הבירורים ל-13,122 פניות. מתוכן 5,833 קבילות נגד קופות החולים ו-1,051 נגד משרד הבריאות, בתי החולים וגופים רפואיים אחרים. מתוך סך הקבילות נגד הקופות בהן הסתיים הטיפול בשנה זו, 23.7% נמצאו מוצדקות וכן ב-17.7% מהן הבעיה באה לדברי הנציבות על פתרונה לאחר התערבותה. ב-21.5% מהמקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע עבור הקובלים.

בהתייחס ל-2015 בלבד, כלומר - קבילות שהוגשו וטופלו רק בשנה זו, כ-41% מהקבילות שהוגשו נגד הקופות נקבעו כמוצדקות או שהבעיה באה על פתרונה. הנושא העיקרי בקבילות נגד קופות החולים הוא סל השירותים כשלמעלה ממחצית הקבילות (54%) שבירורן הסתיים במהלך שנה זו עסקו בנושא זה. נושאים נוספים שבלטו בקבילות היו טיפול מנהלי (15%), בחירות נותן השירות (כגון רופא, כ-10%) ושירותי חירום (כ-8%).

בסך הכל, ב-2015 הוגשו 2,883 קבילות נגד קופת חולים כללית (הגדולה מבין הקופות), 1,337 נגד מכבי (השנייה בגודלה), 935 נגד מאוחדת ו-678 נגד לאומית, כלומר בכמות האבסולוטית ישנה הלימה צפויה בדירוג בהתאם לגודל הקופות. אולם מבחינה יחסית, כאמור, דווקא כללית ומכבי הצטיינו עם כמות פחותה של קבילות ביחס לגודלן, לעומת לאומית ומאוחדת.

מדובר למעשה במגמה שנכונה לשנים האחרונות כשקופת חולים מכבי אף הצטיינה בכך שהפחיתה את כמות הפניות היחסי מ-2014 ל-2015 מיחס של 1.1 קבילות לנפשות מבוטחות ליחס של 0.9 קבילות לנפשות מבוטחות. קופת חולים לאומית מנגד צברה יותר תלונות המשנה שקדמה לה באופן יחסי, ועלתה מיחס של 1.2 קבילות לנפשות מבוטחות ב-2014 ליחס של 1.3 ב-2015. כללית ומאוחדת שמרו פחות או יותר על יחס דומה בין השנים.