אתר זה עושה שימוש בעוגיות על מנת להבטיח לך את חוויית הגלישה הטובה ביותר.
חברת הביטוח דחתה תביעת סיעוד: מה עושים? צילום: צביקה טישלר

חברת הביטוח דחתה תביעת סיעוד: מה עושים?

חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על המבוטחים בשעת אמת ובמקרים רבים אף דוחות תביעות סיעוד. מהם הנימוקים הנפוצים לדחייה שכזו ומה ניתן לעשות. מדריך

18.04.2017, 13:02 | בשיתוף משפטיפ - עו״ד אורנית שגיא דקל

אנשים רבים רוכשים פוליסת ביטוח סיעודי באמצעות חברת ביטוח, על מנת לוודא שאם, חס וחלילה, יבוא יום בו יהיו במצב זה, יוכלו להגיש תביעה ולקבל סכום חודשי שיאפשר להם להתקיים בכבוד. למרבה הצער, במקרים רבים חברות הביטוח דוחות רבות מתביעות הסיעוד המוגשות להן ולא פעם שלא בצדק. במאמר זה אסביר מהי ההגדרה של מצב סיעודי, כיצד מקבלת חברת הביטוח החלטה על מצבו של המבוטח, מהם הנימוקים הנפוצים לדחיית התביעה ומה ניתן לעשות.

מהו מצב סיעודי?

כל פוליסת ביטוח יכולה להגדיר אחרת את המונח "מצב סיעודי" שבו יהיה זכאי המבוטח לקבלת פיצוי, אולם ככלל, ההגדרה המקובלת היא מצב שבו האדם אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי שלוש או ארבע פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות:

● קימה ושכיבה;

● הליכה;

● רחצה;

● להתלבש ולהתפשט;

● שליטה על סוגרים;

● לאכול ולשתות.

אם חברת הביטוח תכיר בתביעתו של המבוטח, הוא יהיה זכאי לקבלת סכום חודשי, כאמור בתנאי הפוליסה, אולם חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על המבוטחים בשעת אמת ובמקרים רבים אף דוחות תביעות סיעוד.

אילוסטרציה. חברות הביטוח מערימות קשיים, צילום: שאטרסטוק אילוסטרציה. חברות הביטוח מערימות קשיים | צילום: שאטרסטוק אילוסטרציה. חברות הביטוח מערימות קשיים, צילום: שאטרסטוק

 

כיצד קובעת חברת הביטוח מהו מצבו של המבוטח?

לכל מבוטח הסובל ממצב סיעודי, מסמכים רפואיים רבים המעידים על מצבו, לרבות סיכומי ביקור של רופאים מטפלים, חוות דעת, תוצאות של בדיקות וכיו"ב. כמו כן, ולעיתים קרובות, משולמת למבוטח קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי, אשר זכאותו לה מתבססת גם היא על התיעוד הרפואי אותו הציג בפני הוועדה הרפואית. אולם, חברות הביטוח אינן מסתפקות במידע זה על מנת לקבוע האם מצבו של המבוטח עונה להגדרה של סיעודי, אלא שולחות איש רפואה מטעמן לביתו של המבוטח כדי שהוא שיעריך את מצבו.

ניתן לומר באופן ברור כי הסקת מסקנות על מצבו של המבוטח, מבדיקה חד פעמית הנה בעייתית מאוד ולא פעם אינה משקפת את מצבו של המבוטח, מאחר שלא ניתן להסתמך על העובדה כי אדם מצליח לבצע באופן חד פעמי פעולה מסוימת כעדות חותכת לכך שהוא מסוגל לבצעה בשגרת היום יום. לעיתים קרובות, אנשים מבוגרים במצב סיעודי, חשים מבוכה רבה בשל מצבם וכאשר נשלח נציג מטעם חברת הביטוח לביתם, הם עושים, לא פעם, מאמץ חריג לבצע את הפעולות שהם מתבקשים רק כדי לשמור על כבודם ולהראות כי כוחם עוד במותנם, אף על פי שאין הדבר נכון. חברות הביטוח מתעלמות מעובדות אלה ומסתמכות על נתונים חלקיים בדבר מצבו של המבוטח.

נימוקי הדחייה הנפוצים

חברות הביטוח מחויבות לנמק את החלטתן בדבר דחיית התביעה וניתן להצביע של שני נימוקים מרכזיים לעניין זה: האחד, כי המבוטח אינו במצב סיעודי על פי ההגדרה בפוליסה והשני, הוא טענה של אי גילוי. הטענה כי המבוטח אינו סיעודי ועל כן לא התגבשו התנאים לפיצוי, מתבססת לרוב על הבדיקה הרפואית שבוצעה על ידי מעריך מטעם חברת הביטוח. הסברנו לעיל את הבעייתיות של הבדיקה הזו אשר לא פעם אינה משקפת את מצבו הרפואי האמיתי של המבוטח. טענת אי הגילוי משמעותה, כי המבוטח סבל מבעיות רפואיות טרם חתם על פוליסת הביטוח והוא הסתיר אותן או לא הצהיר עליהן במלואן ועל כן, הדבר מאפשר את דחיית זכאותו.

עו"ד אורנית שגיא דקל , צילום: ענבל מסיקה עו"ד אורנית שגיא דקל | צילום: ענבל מסיקה עו"ד אורנית שגיא דקל , צילום: ענבל מסיקה

 

מה ניתן לעשות?

ראשית, חשוב להבין כי דחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח איננה סוף פסוק ובמקרים רבים, ייצוג משפטי של עורך דין מומחה יכול להביא לשינוי הגזירה. כמו כן, יש לזכור, כי נטל הראייה להוכיח כי המבוטח אינו זכאי לפיצוי מוטל על חברת הביטוח וכל נימוק שהיא מציגה לדחיית התביעה, ניתן לסתירה במגוון דרכים. למשל, כאשר חברת הביטוח קבעה על בסיס הבדיקה הרפואית כי המבוטח אינו במצב סיעודי, במקרה זה, יוכל עורך הדין להציג פרשנות אחרת באמצעות עובדות רפואיות, כמו גם הצגת פגמים בהליך הבדיקה הרפואית המערערים את אמיתות המסקנות שלה. כאשר נימוק הדחייה מתמקד באי גילוי, יוכל עורך הדין לערער טענה זו, אם על ידי הצגת עדויות לכך כי המבוטח מילא הלכה למעשה את חובת הגילוי ואם על ידי הפרכת הקשר הסיבתי בין הבעיה הרפואית למצב הסיעודי.

עו"ד אורנית שגיא-דקל הנה בעלים של משרד עורכי דין העוסק בתחום הנזיקין והסיעוד.

תגיות