במשך 20 שנה ראשי אגף שוק ההון כשלו בטיפול בביטוח הסיעודי הקבוצתי

כל מה שאתם צריכים לדעת על הביטוח הסיעודי

מבקר המדינה יוסף שפירא מטיח ביקורת חריפה כנגד המפקחים על הביטוח לדורותיהם שכשלו לדבריו לטפל בבעיית הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים במשך שני עשורים אף שהיו מודעים אליה. "משנת 1998 לכל המאוחר היה אגף שוק ההון ער לכשלים מרכזיים במתכונת הקיימת של הביטוחים הקבוצתיים המסחריים, אולם נמנע מלאסור את שיווקם אף שהוא צפה בפועל את הנזקים שעתידים היו להיגרם מאי טיפול בנושא" נכתב בדו"ח. המבקר מראה כיצד באופן שיטתי קיבלו המפקחים לדורותיהם החלטות לבטל את הביטוחים הללו, אלא שהחלטות אלו נדחו שוב ושוב. "הכשל המהותי והמתמשך שהתגלה בכל הנוגע להסדרת שוק הביטוח הסיעודי הקבוצתי המסחרי נמשך למעלה מ-19 שנים, תקופה שבה כיהנו חמישה מפקחים על הביטוח. ראוי כי אגף שוק ההון יקיים בדיקה פנימית יסודית כדי לבחון מדוע לא טופל כשל עקרוני ומתמשך זה במשך שנים רבות ולהסיק מסקנות מתבקשות לעניין אופי פעילות האגף".

הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים נרכשים היום על ידי עובדים במקומות עבודה גדולים בתיווך ועדי עובדים חזקים שהצליחו להשיג דמי ביטוח זולים במיוחד בזכות יתרון לגודל. הביטוחים הללו נועדו להעניק תשלום חודשי למבוטח שיהפוך חלילה לסיעודי ויידרש לטיפול צמוד בביתו או במוסד. אלא שהכשל העמוק בביטוחים הללו שהם נחתמים מול חברת הביטוח לתקופה של 5 שנים בלבד שבתומה חברת הביטוח יכולה ואמנם במקרים רבים החליטה שלא לחדשם באופן חד צדדי על רקע הזדקנות המבוטחים וחוסר כדאיות כלכלית. כך עלול להיווצר מצב שמבוטח ששילם שנים את פרמיות הביטוח החודשיות יוותר ברגע האמת ללא מענה ביטוחי ויצטרך לפנות לביטוח הפרטי שעלותו יכולה בעיקר בגילאים מבוגרים להיות גבוהה בעשרות ומאות אחוזים מהעלות של הביטוח הקבוצתי. מספר המבוטחים בביטוחים הקבוצתיים הסיעודיים הלך ועלה עם השנים כאשר בסוף 1997 עמד מספרם על 30 אלף בלבד ובסוף 2014 כבר עמד מספרם על 1.1 מיליון איש (לא פורסם נתון עדכני יותר על ידי המבקר).

משום מה המבקר בוחר שלא להתייחס למעורבות חיצונית שהשפיעה על הותרת הביטוחים הללו – בעיקר מצד ועדי העובדים בסיוע הסתדרות העובדים שהפעילו לחצים אדירים בעיקר על משרד האוצר שאגף שוק ההון היה כפוף אליו עד סוף 2016 ואשר הביאו לכך שבעקבות הלחצים הללו נאלצו המפקחים להתקפל ולדחות את הטיפול בבעיה.

המבקר גם לא התרשם עמוקות מהפתרון שהציעה הממונה על שוק ההון דורית סלינגר לבעיית המבוטחים שנפלטו מהביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בדמות צירוף לביטוח הסיעודי של קופות החולים ללא צורך בהצהרת בריאות רפואית. לטענת שפירא מדובר בפתרון שבא על חשבון יתר המבוטחים בביטוחים הסיעודיים בקופות החולים שכן הוא יגרום לייקור הפרמיה שלהם בגין הסיכון הביטוחי העודף של המבוטחים המצטרפים. בנוסף, הוא מייצר יתרון לא הוגן למבוטחים שהחזיקו בביטוח סיעודי קבוצתי לעומת אלו שכלל לא היה להם ביטוח סיעודי . מנתונים שחושף המבקר ל-200 אלף מבוטחים בביטוחים סיעודיים שהם בני 60 ומעלה לא חודש הביטוח הסיעודי הקבוצתי בשנה האחרונה אך רק כמחציתם זכאים להצטרף לביטוח בקופות החולים (אלא שלא היה להם ממילא ביטוח סיעודי בקופת חולים קודם).

בנוסף, ההסדרה הזו התעלמה לחלוטין מאלפי מבוטחי שפוליסות הביטוח שלהם לא חודשו ונקלעו למצב סיעודי לפני שהספיקו להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת חולים. שפירא אף מסביר את הקושי בפתרון הזה הדורש אקטיביות של המבוטח ללכת ולהצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים כאשר הניסיון לדבריו מלמד ש"ספק אם מרבית המבוטחים קוראים ומבינים את ההודעות שחברות הביטוח שולחות להם".

המבקר אף חושף כי קופת חולים מאוחדת מסרה בעקבות פניה שהגיעה אליה מצד המבקר בדצמבר 2016 כי הסדר קליטת המבוטחים מעל גיל 60 ללא חיתום רפואי נכפה עליה והעלות הכלכלית שלו תגרום להעלאת הפרמיה. לפי מאוחדת, בקופה היו כ-6,000 מבוטחים שהיו זכאים להצטרף לביטוח של הקופה כחלופה לביטוח הקבוצתי ולפי הערכה אקטוארית שביצעה עלות קליטתם עומדת על 10-30 מיליון שקל ועמדת הקופה היא כי עלות הקליטה צריכה להיות מתוקצבת ממקור חיצוני.

המסקנות של שפירא הן אלו "על אגף שוק ההון (היום רשות שוק ההון – ר"ב) והמפקחת על הביטוח להפיק את הלקחים הנדרשים מהכשלים שהתגלו בהסדרת תחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי משנת 1998. עליהם לפעול בהחלטיות ובזריזות לתיקון הכשל ולמנוע את הגידול במספר הנפגעים מהכשל עד לתיקונו".

שפירא מצפה מהפיקוח גם לפרסם נתונים על העלויות של אדם שהפך לסיעודי כדי לסייע לציבור לקבל החלטה אם הביטוח הזה כדאי או לא. שפירא גם מצפה לבחון מחדש את ההחלטה לאפשר צירוף מבוטחים בביטוחים הקבוצתיים ללא הצהרת בריאות לביטוח הסיעודי של קופות החולים באופן שיגרום "להכבדת נטל תשלום הפרמיה על מבוטחי קופות החולים כדי לממן את תוספת הסיכון".

שפירא אגב מפריך את הסברה כאילו חברות הביטוח עשו "קופה" על חשבון הציבור מהביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים. "מהנתונים לשנים 2005-2013 עולה כי ככלל באותן שנים חברות הביטוח הפסידו כספים או הפיקו רווחים מועטים מאד". לדבריו "סך הפרמיות גדל במידה ניכרת בין השנים 2012-2015 (פי 3.25) ומאז הצטמצם עד לשנת 2014 בכ-13% כפי הנראה בגין אי חידוש פוליסות ביטוח ואי הכנת פוליסות חדשות". לדבריו "שיעור הרווחיות הקטן עולה בקנה אחד עם אזהרות אגף שוק ההון בדבר החשש ליציבות תכניות הביטוח ובדבר אפשרות כי חידוש תכנית ביטוח לאחר תום תקופת הביטוח הקצובה יותרה בגידול ניכר בסכום הפרמיה".

מרשות שוק ההון נמשר, "ממצאי דוח מבקר המדינה תומכים בעמדת רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון לפיה על המעסיקים הגדולים במשק וחברות הביטוח לאמץ את הפתרון החדש שיזמה, ולאפשר רק את שיווקם של ביטוחים סיעודיים קבוצתיים ארוכי טווח. ביטוחים אלה מבטיחים כיסוי למבוטחים לכל ימי חייהם ובמחיר קבוע. בנוסף, מדגיש המבקר את החובה לפעול לטובת המבוטחים ולהפסיק את שיווקן של פוליסות קצרות טווח שעומדות בניגוד לטובת המבוטחים.

בשנים האחרונות פעלה הרשות למתן מענה למבוטחים מבוגרים שלא חודש להם הביטוח הסיעודי הקבוצתי. פעולות הרשות סייעו לאלפי מבוטחים מבוגרים שנקלטו כבר בקופות החולים, ללא בדיקה רפואית מקדימה. רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון תמשיך לפעול בכל הכלים העומדים לרשותה להגנה על ציבור המבוטחים".