זכויות המבוטח הסיעודי

כולנו רוצים שבשעת דחק תהיה לנו וליקירנו "משענת" כלכלית. הביטוח הסעודי אמור להגשים שאיפה זו. מדובר באחד הביטוחים החשובים ביותר שמטרתו לאפשר תמיכה סיעודית ומענה לצרכים המתעוררים כאשר אדם נזקק לעזרת הזולת ותלוי בעזרה זו לביצוע רוב פעולות היומיום. בדרך כלל, מדובר בהוצאות כספיות ניכרות מידי חודש, אשר אינן כלולות בסל שירותי הבריאות הציבורי. לרוב, הצורך בשרותי סיעוד מתעורר בגיל זקנה אך לא בהכרח ומצב סעודי לאחר תאונה או מחלה קשה, גם בגילאים צעירים, הינו מצב שכיח.

עלויות העסקת עזרה בשכר הינן עצומות. כך לדוגמא, עלות עובד זר יכולה להגיע לסדר גודל של 9,000-10,000 שקלים לחודש כאשר הצרכים לעתים גבוהים יותר. הביטוח הסיעודי, גם אם לא מכסה תמיד את העלות המלאה, מהווה פתרון ולו חלקי למצוקה כלכלית ונפשית קשה אשר עלולה לפגוע במשפחה כולה שכן כולנו מקיימים כלפי יקירינו והורינו את הפסוק "אל תשליכני לעת זקנה".

אדם יוכר כסעודי אם אינו יכול לבצע חלק מפעולות היום-יום ונזקק לעזרה והשגחה. המוסד לביטוח לאומי, על-פי החוק, מספק גמלתסיעוד לקשישים שהגיעו לגיל פרישה, במידה שלפי הערכה מקצועית הם נזקקים לעזרה רבה בביצוע רובפעולות היום-יוםאו הנזקקים להשגחה בבית לשמירה על בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם אך לרוב סיוע זה אינו מספק. לפיכך, קיימים ביטוחים סעודים נוספים, הן במסגרת הביטוח המשלים שמציעות קופות החולים והן בביטוח פרטי שאדם יכול לרכוש והנמכר בפני עצמו ע"י חברות הביטוח.

בחינת הזכאות לקבלת גמלת סיעוד מבוצעת על בסיס מסמכים רפואיים של המבוטח, חוות דעת רפואיות, הערכה תפקודית על ידי איש מקצוע וכיו"ב. בחינת הזכאות נתונה תמיד לפרשנויות, וחברות הביטוח מנצלות את המצב לטובתן ודוחות את רוב התביעות. בנוסף, למי בשעת דחק ישנו הזמן והכוח למאבק משפטי מול חברת הביטוח?

עו"ד יוליה שנקר | צילום: שימרית טורנר

מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים:

1. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של לפחות מספר מסוים של פעולות, הקבוע בפוליסה, מתוך הפעולות הבאות:

א.לקום ולשכב.

ב. להתלבש ולהתפשט.

ג.להתרחץ.

ד.לאכול ולשתות.

ה.לשלוט על סוגרים.

ו.ניידות.

2. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

לא אחת פונה המבוטח או משפחתו, ביום בו הוא הופך לסעודי, לקופת החולים או ישירות לחברת הביטוח ואז נתקל "בחומה בצורה" באין ספור קשיים "גרירת רגלים" ובסיכומו של דבר בתום בירור ארוך מייגע ואף משפיל נדחות התביעות והתובע ומשפחתו נותרים בפני "שוקת שבורה" לאחר שהשחיתו זמן ארוך וחיוני. לא זאת אלא שתקופת ההתיישנות בתביעת ביטוח הנה 3 שנים מיום הזכאות ומשיכת ההליכים עלולה לפגוע בזכותו של מי שהגיע בערוב ימיו למצב סעודי.

פעמים רבות, דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח היא בלתי מוצדקת. במקרה והיקרים לכם הנם במצב סעודי, אני מציעה שלא לוותר ולפנות באופן מידי, וכבר בשלבים, ראשונים לעו"ד המתמצא בתחום על מנת לממש את הזכויות שלכם ולאפשר ליקירכם את המגיע להם.