השב"ן: 81 אגורות מכל שקל חזרו למבוטחי הקופות

סימנים מעודדים לשיקום האמון של הישראלים במערכת הבריאות הציבורית: הדו”ח על שירותי הבריאות הנוספים (שב”ן) שפרסם אתמול משרד הבריאות מצביע לראשונה על ירידה של יותר מ־3% בשיעור הניתוחים שמבוצעים באמצעות הביטוחים המשלימים, שהיוו ב־2016 פחות מ־40% מהוצאות שירותי הבריאות הנוספים. במשרד הבריאות תולים את המגמה ברפורמה לקיצור התורים לניתוחים, שיצאה לדרך במחצית השנייה של 2016.

הרפורמה לקיצור תורים נועדה להגדיל את מספר הניתוחים שמבוצעים במימון ציבורי, באמצעות הגדלת התקציבים לקופות בכפוף למבחני תמיכה. הירידה בניתוחים שמבוצעים דרך הביטוחים המשלימים משקפת אפוא חזרה של מבוטחים למערכת הציבורית מהפרטית. אף על פי כן, חשוב לסייג ולומר שזו עדיין ירידה קטנה מאוד, וכדי לחזק את המגמה יידרשו צעדים נוספים. כדי לבחון את תוצאותיה ארוכות הטווח של הרפורמה נצטרך להמתין, ולקרוא את הדו”חות שיתפרסמו בשנים הבאות.

הדו”ח לסיכום פעילות השב”ן של קופות החולים מתפרסם מטעם משרד הבריאות מדי שנה, ומספק מידע רב ערך על איתנות הקופות, על טיב השירות שהן נותנות למבוטחים, ואולי חשוב מכל ‑ על האופן שבו המהלכים שנוקט הרגולטור משפיעים על שירותי הבריאות שאנחנו מקבלים, במקרה זה בעיקר במערכת הפרטית שעליה אנחנו משלמים באמצעות רכישת ביטוח משלים. פעילות השב”ן של קופות החולים נולדה עם חוק בריאות ממלכתי, שנחקק בשנת 1994. החוק מאפשר לכל קופה לספק שירותים שונים שאינם כלולים במסגרת הפוליסה הציבורית הבסיסית. כל חבר קופה זכאי להצטרף לתכניות המוצעות בתוספת תשלום. משרד הבריאות מפקח על כל התוכניות ועל סל השירותים שמוצע בהן.

סגן שר הבריאות יעקב ליצמן. סימנים לשיקום אמון המבוטחים | צילום נמרוד גליקמן

על מה אנחנו משלמים?

אילו שירותים מספקות הקופות במסגרת השב”ן? מלבד ניתוחים, שמהווים את הנתח הגדול ביותר מהשירותים שתוכניות הביטוח המשלימות מעניקות למבוטחים, 14% מהוצאה בשנת 2016 הוקדשו לרפואת שיניים ‑ כ־514 מיליון שקל במונחים כספיים; אותו שיעור מההוצאה הוקדש לתרופות ולחיסונים — כ־503 מיליון שקל; על שירותי ייעוץ רפואי (חוות דעת שנייה) יצאו 9%, שהם כ־335 מיליון שקל; ואותו שיעור הוצא על על היריון ולידה ‑ כ־327 מיליון שקל.

74.4% ממבוטחי הקופות רכשו ביטוחים משלימים של הקופות, ולא הסתפקו בביטוח הבסיסי שכולנו מקבלים מכוח חוק בריאות ממלכתי. על דרך השלילה, הדו”ח מלמד אותנו לאילו שירותים נרשמה עלייה בביקוש במערכת הציבורית, והניתוחים הם רק דוגמה אחת לכך.

נתון מעניין שמופיע בדו”ח מראה לנו כמה אגורות מכל שקל שאנו משלמים על השב”ן חוזר אלינו בצורת שירותים רפואיים. ב־2016 מימשנו כ־81% מהסכומים ששילמנו לקופות, ירידה מסוימת מניצול של 84% שנרשם בכלל הקופות ב־2015.

הדו”ח מפרט את שיעור הניצול בכל אחת מהקופות לפי רבדי הביטוח, כלומר רמת הביטוח המשלים שרכש המבוטח. כל לקוח יכול לרכוש יותר מביטוח אחד, וככל שמשלמים יותר — הכיסוי משתפר.

בתכנית “כללית מושלם”, שהיא הרובד הביטוחי הבסיסי ביותר של הכללית, ניצול השירותים הרפואיים עבור המבוטחים עמד על 89% ‑ השיעור הגבוה ביותר בין הקופות. לעומת זאת, בתכנית היוקרתית יותר “כללית פלטינום” שיעור הניצול הניצול עמד על 77% בלבד.

מבוטחי תכנית “מגן זהב” במכבי זוכים ל־81% החזר המגולם בשירותים שונים עבור הפרמיות שהם משלמים, ובתכנית “מכבי שלי” — 79%. למכבי תכנית נוספת, “מגן כסף”, שלה 66% ניצול שירותים ב־2016 — אך יש לציין כי הסיבה העיקרית למספר הנמוך היא שהתכנית נסגרה לכניסתם של מבוטחים חדשים, וכעת הקופה מציעה רק את שני המסלולים הראשונים.

בקופת חולים מאוחדת, מבוטחי תכנית “מאוחדת עדיף” זכו ב־2016 לנצל 77% מהסכומים ששילמו ובתכנית “מאוחדת שיא” 71%. בקופת חולים לאומית, מבוטחי תכנת “לאומית כסף” ניצלו 88% מהפרמיות שלהם ואילו מבוטחי “לאומית זהב” ניצלו 73%.

הקופות סיימו את 2016 עם עודף כולל של כ־189 מיליון שקל מתשלומי הביטוח שלכם, אבל אם אתם תוהים מה קורה עם הכסף הזה — נציין כי הרגולטור בנה מנגנון חכם שבמסגרתו גם העודפים הללו חוזרים אליכם, המבוטחים. איך זה בעצם עובד? בחוק בריאות ממלכתי מ־1994 נקבע כי כל עודף או גרעון שנצבר, נוסף או יורד מהעתודות וחוזר ישירות לתכניות הביטוחיות השונות. זה קורה דרך הרכבה או הוספה של שירותים שונים, על פי הפחתת פרמיות ועוד. במלים אחרות, אף קופה לא עושה עליכם כסף, מדובר בגופים הנתמכים תקציבית על ידי המדינה, ולמרות שהביטוחים עם פרטיים ואינם חובה — המדינה גם מוודאת שהכסף שאתם משלמים חוזר אליכם.

לאומית הצליחה להפסיד

ובכל זאת, מעניין לבחון את עודפי התקציב לפי חלוקה בין הקופות, שכן מדובר בנתון שחושף ולו במעט את אופן התנהלותן הכלכלית עם תכניות הביטוח שלהן. כך למשל כללית סיימה את 2016 בעודף של 59.5% שקל המהווים כ־2.8% ממחזור ההכנסות שלה. מה שמעניין הוא סך האחוזים ממחזור ההכנסות, שכן גם גודל הקופה משמש פקטור — כללית מבטחת כמחצית מאזרחי המדינה, מכבי השנייה בגודלה, מאוחדת השלישית ולאומית היא הקטנה ביותר.

מכבי סיימה את 2016 בעודף של כ־97.7 מיליון שקל שהם 6.8% ממחזור ההכנסות, מאוחדת סיימה בעודף של 38.5 מתשלומי הביטוחים המשלימים שהם 6.6% ממחזור ההכנסות, ולאומית היא הקופה היחידה שסיימה בגרעון של כ־6.6 מיליון שקל המהווים 2% ממחזור ההכנסות.

דרך הדו”ח ניתן גם לראות כיצד עדיין ישנם פערים בין שירותי הבריאות שמקבלים המבוטחים בהתאם לרקע, מצב סוציו־אקונומי, מגורים ושיוך מגזרי. כך למשל שיעור המבוטחים בתכניות שב”ן ביישובים מהמגזר הלא יהודי עומד על 41%, פער משמעותי ביותר מהממוצע הכללי באוכלוסייה — 74.4%. במלים אחרות, מי שאינו מתגורר ביישוב יהודי, לרוב יסתפק בביטוח בסיסי וכפועל יוצא בשירותי בריאות פחות טובים. אגב, מדובר בעלייה של כאחוז ביחס לדו”ח הקודם על 2015. במחוז צפון מתגורר שיעור המבוטחים הקטן ביותר שלו ביטוחים משלימים — 49%, כשבירושלים השיעור הוא 67% ובמחוז מרכז ודרום 80% בהתאמה.

בנאום שנשא רה”מ נתניהו בכנס משרד הבריאות לפני שבוע הוא טרח להדגיש שבכוונתו לשים “דגש מובהק על הפריפריה, מתוך רצון וחזון, מתוך שאיפה בוערת אצלי, לבטל אותה, או לצמצם אותה, או להשוות אותה, כך אני מאמין”. הדו”ח הנוכחי מתווסף לערימה של דו”חות שקדמו לו מהעת האחרונה שמראים שלשם מימוש החזון הזה, יש לנתניהו ולממשלתו עוד לא מעט עבודה.

משרד הבריאות נגד שר הבריאות נתניהו

הדו"ח של משרד הבריאות לא רק מצביע על השפעה חיובית מסוימת של העלאת ההוצאה הציבורית על בריאות בדמות רפורמת קיצור תורים, אלא גם סותר את דבריו של ראש הממשלה ושר הבריאות בנימין נתניהו.

ראש הממשלה בנימין נתניהו | צילום: עמוס בן גרשום - לע"מ

בשבוע שעבר התגאה נתניהו בכנס של משרד הבריאות בכך שמערכת הבריאות הציבורית בישראל יעילה ומוצלחת חרף העובדה שההשקעה הציבורית בה היא מהנמוכות ב־OECD. "ההשקעה שלנו בבריאות עומדת על 7.5% מהתל"ג. אומרים לי 'זה נמוך מדי'. מי קבע את זה?", שאל נתניהו והוסיף "אין דבר כזה מבחינתי. אם אתה בשירות הציבורי, אתה מסתכל רק על תשומות. אני לא מסתכל על תשומות. אני מסתכל על תפוקות — מה אתה עושה עם הכסף שאתה מקבל. בארה"ב 17% מהתל"ג הולך לבריאות והתוצאות שלנו טובות יותר". למעשה, לפי נתניהו "ישראל היא מקום ראשון בעולם בתפוקות. רק יפן משיגה אותנו, אבל הם מוציאים הרבה יותר. אנחנו צריכים להוציא גם על כיפת ברזל ומטוסי F35. אולי גם הם, אני לא בטוח, אבל אנחנו צריכים. זה בטוח".

על הדו"ח יש להוסיף את תוכניות העבודה של משרדי האוצר והבריאות שמציבות את העלאת ההוצאה הציבורית על בריאות כיעד.