צפוף במחלקות הפנימיות? ליצמן יעלה את מחירי האשפוז

משרד הבריאות עומד לפרסם קול קורא להתקנת 600 מיטות גריאטריות חדשות בבתי החולים, ובנוסף להן 150 מיטות שיקומיות, וזאת כדי להפחית את העומס במחלקות הפנימיות. ל"כלכליסט" נודע שהמשרד יקצה לטובת התוספת 210 מיליון שקל על פני שלוש שנים, שיבואו מתקציב הבינוי שלו. כמו כן, המשרד יקצה כבר השנה 200 מיליון שקל לפיתוח חלופות אשפוז בקהילה, כלומר לטיפולי בית מחוץ לבתי החולים. מ־2020 ואילך יעלה הסכום ל־300 מיליון שקל וייכנס לבסיס התקציב. אבל לצד הגזר, התוכנית כוללת גם מקל: ביטול ההנחות שמקבלות היום קופות החולים באשפוז חבריהן במחלקה פנימית, כדי לעודד אותן להפנות אותם לפתרונות אשפוז חלופיים.

מימין: מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב וסגן השר יעקב ליצמן. המקל והגזר | צילום: אלכס קולומויסקי

המחסור במיטות הוא אחד הביטויים החריפים לתת־התקצוב של מערכת הבריאות הישראלית. כל אזרח שנאלץ להמתין זמן בלתי נסבל לצורך קבלת טיפול, או השתחרר בטרם עת, חווה את הקושי על בשרו. בשל החורף הקשה ומחלות הנשימה שהתלוו אליו, תפוסת המחלקות הפנימיות בבתי החולים בישראל נסקה לאחרונה ליותר מ־112%.

נתונים של משרד הבריאות ו־OECD מראים כי מספר מיטות האשפוז בישראל, לרבות מיטות שיקומיות וגריאטריות, עומד כיום על שלוש מיטות ל־1,000 נפש ‑ 20% פחות מהממוצע במדינות המערב, שהוא 3.8 מיטות. כשמתבוננים רק במיטות הכלליות, אלה המיועדות לטיפול רפואי (קורטיבי), מגלים תמונה קשה עוד יותר. 1.78 מיטות כלליות מוקצות לכל 1,000 ישראליות וישראלים, לעומת כשלוש במדינות המערב ‑ פער בלתי מתקבל על הדעת של כ־40%.

כמה מיטות זה מספיק? הממשלה תוסיף עוד 1,750 מיטות עד 2022

מנתוני משרד הבריאות עולה כי בתחילת 2018 היו בבתי החולים בישראל 26,338 מיטות ‑ מתוכן 19,509 מיטות כלליות, 2,097 מיטות שיקומיות ועוד 3,404 מיטות לאשפוז ממושך. 3,850 מיטות אשפוז נמצאו במחלקות הפנימיות.

אחת השאלות המסקרנות ביותר היא מי קובע כמה מיטות אשפוז יימצאו בכל מדינה, ועל סמך מה. התשובה היא שכל מדינה ומדינה קובעת לעצמה. אין קריטריון, שיטה או נוסחה מוסכמת. בישראל המספר נקבע במשא ומתן בין משרד הבריאות למשרד האוצר.

לפני כשבועיים הציע סגן שר הבריאות יעקב ליצמן לראש הממשלה בנימין נתניהו, שהוא גם שר הבריאות, מודל חדש לעדכון סל הבריאות. בין השאר, ליצמן הציע לקבוע סף מינימלי למספר המיטות הכלליות בישראל: לא־פחות מ־1.75 מיטות ל־1,000 נפש, כלומר קצת מתחת לשיעור המתקיים היום. בסבב המגעים האחרון שהתקיים בין משרדי האוצר והבריאות סוכם על תוספת של 200 מיטות לשנה בין השנים 2018 ו־2022, כלומר עוד 1,000 מיטות בסך הכל, לא כולל אלה שיותקנו באסותא אשדוד. 750 המיטות שנכללות בתוכנית שנחשפת כאן היום יתווספו למספר הזה.

תמריץ לאשפוז מיותר: "מנגנון ההנחות יצר שיווי משקל מעוות"

במשרד הבריאות סבורים שזיהו את הסיבה העמוקה למצוקת האשפוז: כ־20% מהחולים המאושפזים במחלקות הפנימיות מוגדרים כ"חולים מעוכבים", קרי, חולים שכלל לא אמורים להתאשפז שם, אלא במחלקות גריאטריות ושיקומיות. מגוון סיבות גורמות לכך שהם יתפסו מיטה במחלקה פנימית במקום שיועברו למקום מתאים יותר. לדוגמה, בין 40% ל־50% מהמאושפזים במחלקות הפנימיות הם קשישים. במשרד מסבירים שהוספת 750 מיטות לטובתם ‑ כ־20% מהמיטות הקיימות היום במחלקות הפנימיות בבתי החולים ‑ תספיק כדי לשחרר את הפקק.

אלא שכאן ישנו מלכוד. בבתי החולים מסבירים שלקופות החולים ‑ שבלי אישורן אי אפשר להעביר חולים לאשפוז המשכי ‑ יש תמריץ כלכלי להשאיר את החולים האלה במחלקות הפנימיות. הקופות משלמות על האשפוז על פי מחירון של משרד הבריאות, שמתעדכן באופן אוטומטי ארבע פעמים בשנה, בכפוף בעיקר לעדכון השכר במגזר הרפואי. לפי העדכון שנעשה לפני כמה שבועות, התעריף המלא ליום אשפוז במחלקה פנימית עומד על 2,243 שקל. אחרי כל ההנחות שניתנות לקופות, הן משלמות בממוצע רק 1,570 שקל. ואולם, אם קופת החולים עברה את מכסת האשפוזים שנקבעה בינה לבין בית החולים ‑ מה שמכונה "קאפ" ‑ בית החולים חייב לגבות ממנה רק 450 שקל, כלומר חמישית (!) מהסכום. מנגד, עלות יום אשפוז לבית החולים היא כ־3,000 שקל.

המנגנון הזה גורם לכך שקופות החולים אינן רואות את המחיר הריאלי של העומס, ודבר לא מעודד אותן להפנות מטופלים לאשפוז המשכי. כדאי להן יותר להשאיר אותם במחלקות הפנימיות, גם על חשבון איכות הטיפול בהם. "זה שיווי משקל מעוות", מסביר בכיר במערכת. בקופות החולים, לעומת זאת, מתקוממים על הטענה, ומזכירים כי משרד הבריאות הוא לא רק הרגולטור של מערכת הבריאות אלא גם הבעלים של כל בתי החולים הממשלתיים.

במשרד הבריאות מתכננים אפוא פתרון משולב, שנועד גם להפחית את מספר החולים שמגיעים לאשפוז, וגם לעודד אותם לצאת מתוך המחלקות הפנימיות לפתרונות עמוסים פחות. החלק הראשון מבוסס כאמור על גזר: הקצאת 300 מיליון שקל לפיתוח חלופות אשפוז בקהילה (טיפולי בית), שימנעו את הגעת החולה לבית החולים.

החלק השני, שנועד להתמודד עם מנגנון התמחור המעוות, מבוסס על מקל: משרד הבריאות שוקל לדרוש שהקופות ישלמו מחיר מלא על אשפוז במחלקות הפנימיות. הרעיון הזה כבר מאיים להצית מלחמת עולם בין משרד הבריאות ובתי החולים לבין קופות החולים, שהתרגלו לשלם מחיר נמוך ביותר על האשפוז במחלקות האלה. שינוי כזה אמנם טעון חקיקה, אך הסכם הקאפ האחרון יפקע בסוף 2019, ובמשרד רואים בכך הזדמנות לעשות מעשה.

התקדים המוצלח: ביטול הקאפ הפחית את העומס במיון ב־20%

משרד הבריאות כבר ערך לפני כשנה ניסוי כלים מוצלח למדי בביטול הקאפ, במקום אחר: אשפוז בחדרי המיון. הדברים קשורים קשר עמוק, שכן חדרי המיון והמחלקות הפנימיות הם לב־לבם של בתי החולים. כ־40% מהחולים במיון מופנים בסופו של דבר למחלקה פנימית. לפיכך, הפחתת ההפניות למיון שקולה להפחתת העומס במחלקות הפנימיות.

במשרד הבריאות טוענים שהעלאת התעריף לקופות החולים והאיסור על הנחות, לצד תגבור המוקדים בקהילה, כבר הצליחו להפחית את מספר ההפניות למיון. לראיה, שיעור המאושפזים במסדרונות ב־2018 היה נמוך ב־20% משיעורם 2017.

מה באשר לזקנה במסדרון? במשרד הבריאות טוענים כי זו תוצאה של בעיה אחרת. לדבריהם, גם בבתי חולים שבהם התפוסה מגיעה ל־80%‑90% בלבד, בהתאם לסטנדרט האירופי, אפשר לראות חולים במסדרון, אבל מסיבה שונה: התנגשות עם תוכנית דגל אחרת של המשרד שנועדה להפחית זיהומים. כיוון שהזיהום בבתי החולים הפך למכת מדינה, במשרד הבריאות סימנו את המאבק בהם כיעד אסטרטגי. התוצאה היא שבחדר שמיועד לארבעה חולים עשוי לשהות רק חולה אחד "מבודד" שמסכן את השאר. מכאן קצרה הדרך להיווצרות עומס.

"אסף הרופא הוא דוגמה לתופעה הזאת", אומר הבכיר במשרד, "יש שם ריבוי של חולים קשישים עם שיעור זיהומים גבוה". לדבריו, "לכל מהלך שאתה נוקט בתחום הבריאות יש תופעות לוואי, שאתה לא יכול תמיד לצפות מראש".