כך תנצחו את השיטה בתביעות אובדן כושר עבודה

מוגש מטעם DUN'S 100

רובנו נסכים, כי רכישת ביטוח אובדן כושר עבודה היא צעד חשוב מאין כמותו. הרי כל אחד מאיתנו עלול לאבד את היכולת לעבוד, עקב מחלה או תאונה, הרבה לפני גיל הפרישה, ולמצוא את עצמו מחוסר פרנסה. בנסיבות כאלה, מוטב שיהא בידינו מקור כללי אלטרנטיבי אשר יאפשר לנו לחיות בכבוד לצד המגבלה. אמנם חברות בקרן פנסיה מקנה בדרך כלל כיסוי ביטוחי מפני אובדן כושר עבודה (פנסיית נכות), אך לגביה כבר העיר בית המשפט העליון כי מדובר בכיסוי צר ופשוט. רכישת ביטוח נוסף מרחיבה את רשת הביטחון של המבוטח ולעיתים מקנה לו תנאי זכאות טובים יותר.

הבעיה עם ביטוחי כושר עבודה אינה נעוצה ברעיון עצמו, אם כך, אלא מתחילה בשלב המימוש. בדרך כלל, ביטוחים אלה מקנים למבוטחים זכאות לתשלומים חודשיים שוטפים לתקופה ממושכת, ולכן תביעות לתגמולי אובדן כושר עבודה מעמיסות על המבטחות הוצאות גדולות. יש להניח שזו הסיבה לכך שהן נוטות לעשות כל שביכולתן כדי לדחות תביעות כאלה, גם ללא שום הצדקה.

השיטות והתירוצים שהמבטחות משתמשות בהם לדחיית תביעות אובדן כושר העבודה, יכולים להותיר גם את האדישים שבינינו עם פה פעור. כך, ברגע האמת, ודווקא בשעת מצוקתם, מוצאים עצמם מבוטחים רבים במלחמה מול המבטחות, וחלקם אף מתייאשים ומוותרים על המגיע להם.

נתוני מדד השירות שפורסמו על ידי משרד האוצר לשנת 2017 מעידים על נתון מדאיג לפיו כ 35% מהתביעות המוגשות, נדחות.

עם זאת, כיום, השופטים בבתי המשפט העוסקים בתיקים כגון אלו, למודי ניסיון ולא מתרשמים בקלות מהנימוקים והראיות שמציגות המבטחות כדי לנסות להדוף תביעות אובדן כושר עבודה. לכן, כבר עתה נבקש להדגיש כי לפני שמוותרים לחברת הביטוח, כדאי לשקול פנייה לייעוץ משפטי ולבית המשפט.

תקרת מקסימום לתגמולים ותנאי סף לזכאות

לפני הכול, כדאי להכיר את התנאים הבסיסיים בביטוחי אובדן כושר העבודה הסטנדרטיים.

כך למשל, לא כולם יודעים שביטוחים כאלה אינם מפצים את המבוטח על מלוא ההכנסה שאיבד, אלא מקנים לו זכאות לתגמולים חודשיים העומדים על 75 אחוז בלבד משכרו הממוצע או מהכנסתו החודשית הממוצעת ב-12 החודשים שקדמו לאירוע הביטוח.

תנאי נלווה, הפועל לרעת המבוטח, קובע שאם הצהיר בפוליסה על שכר נמוך יותר משכרו הממוצע בשנה שקדמה לאירוע הביטוח, גובה התגמולים ייקבע לפי השכר הנקוב בפוליסה. לכן, למבוטחים ששכרם עלה עם הזמן, מומלץ לעדכן את השכר הנקוב בפוליסה. ביחס לכך, חשוב לדעת כי ככל ותדרשו לחתום על הצהרת בריאות, הרי שהיא תקפה רק ביחס לשיעור הגידול ולא לכלל הכיסוי בפוליסה. לעומת זאת, אם שכר המבוטח פחת עם הזמן, הוא לא יוכל ליהנות מכך שהצהיר בפוליסה על שכר גבוה יותר.

תנאי בסיסי נוסף בפוליסות הסטנדרטיות קובע כי רק אובדן כושר עבודה בשיעור של למעלה מ-75 אחוז יקנה למבוטח זכאות לתגמולים. לצורך העניין, יצטרך המבוטח להוכיח לא רק שיש לו נכות רפואית, כלומר שהוא סובל מבעיה בריאותית כלשהי, אלא גם שעקב כך אכן נפגעה יכולתו לתפקד בעבודה, בשיעור של 75 אחוז או יותר.

עו"ד רפאל אלמוג | צילום: אופיר אייב

מעקב סמוי אחרי מבוטחים ופרשנות מופרכת של הפוליסה

שלא במפתיע, אחד מסלעי המחלוקת הנפוצים בתביעות אובדן כושר עבודה נוגע לשיעור הפגיעה בכושר תפקודו של המבוטח. במקרים רבים, תטענה המבטחות כי תפקוד המבוטח לא נפגע או לא נפגע מספיק לצורך הקמת זכאות לתגמולים. לשם כך הן תתבססנה על בדיקות שערך מומחה רפואי מטעמן למבוטח, ולעיתים קרובו גם על ממצאי חוקרים שעקבו בסתר אחרי מבוטחים.

למעשה, השימוש בחוקרים פרטיים הפך לשיטה פופולרית מאוד בקרב המבטחות, שזכתה לביקורת רבה בשל האמצעים הפסולים שננקטים בחקירות. במקרים רבים מתעדים החוקרים פעולות פיזיות בודדות של המבוטחים שאינן מעידות על תפקודם הכולל, כדי ליצור מצג שווא לגבי מצבם, ולעיתים אף מפעילים מניפולציה על המבוטח כדי שיבצע פעולה פיזית שעולה לו במאמץ רב. למרבה הצער, המבטחות אינן בוחלות בשימוש בממצאים שהושגו באופן כזה כדי להדוף תביעות.

במקרים אחרים, אנו נתקלים בחברות ביטוח הטוענות כי סוג הפגיעה שממנה סובל המבוטח מוחרג מהכיסוי הביטוחי ואינו מזכה אותו בתגמולים, גם כאשר אין לכך בסיס בלשון הפוליסה. לדוגמה, במקרה מסוים, סירבה חברת ביטוח לשלם תגמולים למבוטח שנפגע בגבו בתאונת דרכים, בנימוק שפגיעות גב מוחרגות מהפוליסה. ואולם, בית המשפט פסק שהפוליסה מחריגה פגיעות גב קודמות, אך לא פגיעות חדשות.

אם לא די בכך, אנו נתקלים בסירוב מצד חברות ביטוח לשלם את תגמולי הביטוח בטענה כי המבוטח רימה אותן והסתיר פרטים אודות מצבו הרפואי כשהתבצעה רכישת הפוליסה. טענה זו מעלות חברות הביטוח בכל הנוגע לאותו שאלון רפואי אותו נדרש המבוטח למלא בטרם הנפקת הפוליסה. ואולם, פעמים רבות, טענות חברות הביטוח בנוגע לאותה "הסתרה" (טענת אי-גילוי) נגועות בחוסר תום לב מובהק. דוגמאות מובהקות לכך הן כאשר המבטחת טוענת מחד לאי גילוי, אך מאידך לא שאלה כלל שאלה בנושא במסגרת השאלון, או שמדובר בשאלה גורפת מדי. חוסר תום הלב מצד מבוטחת עולה גם מקום בו היא מקשרת את טענתה לאי גילוי, למצב רפואי אשר לכאורה "הוסתר", למרות שאין לאותו המצב כל קשר לאובדן כושר העבודה בו נמצא המבוטח. הדבר כאמור, לא מונע מחברות הביטוח לדחות תביעות מבוטחים בטענות אלו.

במקרה מסוים, הגדילה לעשות מבטחת וטענה כי מבוטח חולה סרטן, שהעברית אינה שגורה בפיו, הסתיר ממנה פרטים אודות מצבו הרפואי, בעוד שהציגה לו שאלון רפואי בעברית שלא יכול היה להבין כהלכה. גם כאן דחה בית המשפט את טענת המבטחת וכן חייב אותה לשלם תגמולים למשפחת המבוטח בתוספת ריבית עונשית מיוחדת.

"לך תעבוד בעיסוק סביר אחר"

כאשר חברות הביטוח אינן צולחות בהעמדת טענות אחרות, הן משתמשות בטענה נוספת כטענת "סל" המאפשרת להן בפוליסות מסויימות לטעון כי גם אם המבוטח איבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו, אין זה אומר שהוא אינו יכול לעבוד בעיסוק שאינו עיסוקו המקורי, או כפי שהדבר מוגדר בפוליסות אובדן כושר עבודה: "עיסוק סביר אחר, התואם את הכשרתו, השכלתו והכשרתו" של המבוטח.

טענה שכזו מתאפשרת לחברות הביטוח, שכן לפי הפוליסות הסטנדרטיות, לא מספיק שהמבוטח יאבד את כושרו לעבוד בעיסוקו המקורי, אלא הוא יהיה זכאי לתגמולים רק אם איבד את כושרו לעבוד בעיסוק סביר אחר, כהגדרתו בפוליסה. המבטחות עושות שימוש נרחב בתנאי זה גם מול מבוטחים שכושר עבודתם נפגע קשות, באופן בו נהיר כי לא פתוחים בפניהם עיסוקים נוספים או כי לא יוכלו לתפקד בעיסוקים אחרים. טיעון כללי זה של חברת הביטוח יכול להצדיק בירור פרטני בכל מקרה ומקרה, גם אם על פניו הוא משולל כל יסוד, והדבר למעשה מעניק לחברות הביטוח אפשרות לדחות הרבה יותר תביעות.

במקרה מסוים, למשל, טענה מבטחת, כי מבוטח שאיבד את כושר עבודתו כמנהל כספים, עקב פציעה, יכול לחזור לעיסוקו בתחילת דרכו כרואה חשבון, ולכן אינו זכאי לתגמולים. במקרה אחר, "שלחה" המבטחת מבוטח שעבד כמנהל ייצור בבית דפוס, שהפך מרותק לכיסא גלגלים עקב מחלה נוירולוגית קשה, לנהל עסק אחר וסירבה לשלם לו תגמולי ביטוח.

עם זאת, בשני מקרים אלה, שהגיעו לערכאות, קבע בית המשפט כי עמדת המבטחת אינה סבירה, שכן בפועל, לא ניתן לדרוש מהמבוטחים לעבוד בעיסוקים אחרים, אם בשל מצבם הרפואי ואם בשל הרקע שלהם והירידה בשכר ובמעמד הכרוכה בעיסוק האחר.

יש אור בקצה המנהרה

ניסיון השנים האחרונות מלמד, כי בעוד שחברות הביטוח מערימות קשיים על מבוטחים במסגרת תביעות אובדן כושר עבודה, לעיתים עד כדי התעמרות של ממש, בתי המשפט דווקא מתייצבים יותר ויותר לצד המבוטחים. אלה הן חדשות טובות, שמבוטחים צריכים לקחת בחשבון.

למשל, אחד המישורים שחלה בו התפתחות חיובית לאחרונה, מבחינת המבוטחים, הוא היחס של בתי המשפט לממצאי חקירות סמויות שעורכות המבטחות. במספר מקרים כבר אסרו שופטים על מבטחות להציג ממצאי חקירה למומחה הרפואי מטעם בית המשפט, שאמור לחוות את דעתו לגבי מצבו הרפואי של המבוטח ושיעור הפגיעה בכושר עבודתו. בחלק מהמקרים הללו, אף מתחו השופטים ביקורת עקרונית על מהימנותם של ממצאי חקירה של מבוטחות.

פסיקה זו משקפת את ההכרה הגוברת של בתי המשפט בכך שהמבטחות מנצלות לרעה באופן שיטתי את פערי הכוחות בינן לבין מבוטחים, ולעיתים תכופות מדי, דוחות תביעות אובדן כושר ללא הצדקה ובחוסר תום לב. לכן, גם אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם לתגמולי אובדן כושר עבודה, יש סיכוי טוב, שהקערה תתהפך על פיה, בבית המשפט.

לעיתים, עצם הגשת תביעה לבית המשפט נגד המבטחת או התרעה על הגשת תביעה כזאת, עשויות לגרום למבטחת לסגת מסירובה לשלם תגמולי ביטוח או להניע אותה להגיע לפשרה המיטיבה עם המבוטח. פנייה לייעוץ משפטי הולם תסייע לכם להבין איך לפעול מול המבטחת ואם כדאי לפנות לערכאות.