מנכ”ל מכבי שירותי בריאות: "למדינת ישראל אין הנהגה רפואית"

"בסוף, המערכת צריכה מנהיגים מצוינים ומובילים. זה מה שחסר: אין הנהגה רפואית במדינת ישראל. זה נכון בכל הרמות: במשרד, בבתי החולים, בכל המערכת". במלים פשוטות ואכזריות אלו מסכם רן סער, מנכ"ל מכבי שירותי בריאות מאז יוני 2011 ולאחרונה יו"ר אסותא אשדוד, את המשבר במערכת הבריאות הציבורית.

סער, בעל סגנון ישיר, ויש יגידו בוטה, לא מהסס להסתכל ולחשוף את בעיות הליבה של המערכת שהוא חלק ממנה, ולשחוט בדרך כמה פרות הקדושות. בניגוד לרוב עמיתיו במערכת, הוא נמנע מסגנון מתלונן או מלנקוט רוח תבוסתנית, אבל הוא סבור כי יש אינספור שינויים מבניים ועמוקים שחייבים לבצע מיד, ויכולים להביא את המערכת לשיפור דרמטי. רמז: זה לא קשור לתקציבים.

רן סער מנכ"ל קופת חולים מכבי | צילום: אוראל כהן

כמה כסף חסר למערכת?

"החלטתי שאני מפסיק לדבר על כסף - שאחרים ידברו על זה. ברור שחסר כסף וצריך להביא כסף, ואני יכול לתת לך גרפים מפה ועד אורוגוואי: בשנת 1995 אזרח ישראלי קיבל מהמדינה 4,331 שקל בגין שירותי בריאות ב־2017 ירד הסכום ל־3,077 שקל (צמוד לממד). זה התחיל עוד ב־2002 ונמשך כבר הרבה מאוד שנים. עם זאת, ברור שלא חסר כסף עד כדי כך, והמערכות גם מתייעלות. אני גם לא אומר מאיפה יביאו את הכסף - המבחן היותר משמעותי הוא לאן הולך הכסף. ובכל זאת המסר שלי הוא שכסף הוא לא תמיד הפתרון".

אז איפה הבעיה?

"השיטה היא הבעיה: אתה מתוקצב בחסר. תמיד. ובכל שלוש שנים עושים אתך הסכם יצוב. לפני שנתיים היה מצב שקיבלתי את הכסף ב־31 בדצמבר עבור שלוש שנים אחרונית. קיבלנו בוּחְטַה – אבל על העבר. אז מזרימים לך כסף נזיל ומשפרים לך את התזרים, אבל החוסר בבסיס תמיד נשאר. זו שיטה עקומה ורעה. שיטה קלוקלת כי כשאני מתחיל את שנת העבודה שלי אני לא יודע מה יהיה התקציב שלי. אני שם איזה סכום יעד ואז אני מתחיל לעבוד, אבל אני לא יודע אם זה יהיה הסכום. בגלל שאני מנהל אחראי אני שם מספר שמרני יותר, ואז אני חונק את המערכת מהיום הראשון. אין לי שום בעיה שידרשו ממני התייעלות, דיווחיות ואחריות אבל שתהיה לי ודאות. כמובן שברגע שהסכמנו על הסכום, אני חייב לעמוד בתקציב. אבל השיטה הזאת מעודדת גרעונות, כי מלכתחילה אתה יודע שלא תעמוד בתקציב ואז אתה ממילא מבזבז. המצב הוא של צדיק ורע לו, כי השיטה מעודדת בזבוז”.

משרדי הבריאות והאוצר לא מבינים את זה?

"אני משתדל לעשות את מה שנכון למערכת ומה שאני יודע לעשות לבד ובאופן בלתי תלוי מהאוצר ומהבריאות. הייתי כבר בפאנלים, כנסים, ישיבות, פגישות — הכל. התחושה שנושבת מכיוונם היא ש’די, נמאס’, ש’הכלבים נובחים והשיירה עוברת’".

משרד הבריאות בניגוד עניינים

כשסער נשאל היכן טמונה הבעיה המבנית הוא משיב ש"במשרד הבריאות מתמנים שרים, והם כל הזמן מתחלפים. אתם מתחלפת האג'נדה. הדרג המקצועי של המשרד הוא חלש מכמה סיבות: הוא נמצא בניגוד עניינים אינהרנטי כי הוא גם רגולטור וגם בעלים של בתי החולים הממשלתיים ותמיד — לא בגלל שהם אנשים רעים — תמיד במשרד הבריאות יסתכלו קודם כל על בתי החולים שלהם, כי שם הם נמדדים. וזה טבעי לגמרי. זו הבעיה המבנית מספר אחת. לכן, ברור שהמדינה לא יכולה לנהל בתי חולים. אז או שמקימים רשות נפרדת או חברה ממשלתית שתנהל אותם, או שתעבירו אותם לקופות החולים. אז עם דרג מקצועי חלש ושרי בריאות מתחלפים אין טיפול שורש אמיתי במערכת”.

סער אומר שראה המון מצגות בשמונה השנים האחרונות. “המצגות מתחלפות לפי זהות המנכ”ל ואין המשכיות, ואתה רואה שהדברים לא מטופלים. אז עושים דברים שבעיקר הדרג הפוליטי דוחף, כמו טיפול שיניים לילדים וקשישים והוספת סורקי MRI. אבל זה לא טיפול בבעיות השורש, וזה לא מזניק את המערכת קדימה”.

איך אתה היית מטפל בבעיות השורש, כמו העומס בחדרי המיון ובמחלקות הפנימיות?

“היום הדרישה היא שהבעיה תיפתר בתוך בתי החולים כאשר הפתרון היחידי האמיתי למצוקות בתי חולים הוא במרפאות שבקהילה — כל העולם אומר את זה, כל העולם הולך לשם. אצלנו זה עוד יותר קל כי יש רפואה קהילתית חזקה ומובנית. אבל מה קורה בקהילה? חסרים רופאים, ובאופן משמעותי. היום יש שם מחסור, אז התוצאה היא שהתורים מתארכים ואתה לא מטופל כמו שצריך בקהילה. וגם לרופא יש זמן של שבע דקות למטופל — שאם זה כאב גרון זה לא נורא אבל אם זה סרטן אז זה נורא. לכן מה שקורה בסוף זה שאתה מגיע לבית חולים — וזה המקום הכי לא טוב להגיע אליו".

אין לי מיטות לחולים

כשסער נשאל מה הוא היה עושה עם תוספת תקציבית, אם וכאשר תגיע הוא משיב ש”הקמת מיטה בבית חולים כללי עולה 1.5 מיליון שקל וההפעלה השוטפת עולה עוד 1 מיליון שקל בשנה. מיטה בבית חולים המשכי (שיקום או גריאטריה) עולה חצי מיליון שקל להקמה ועוד 365 אלף שקל לשנה: אני רואה את זה באסותא אשדוד: אני רוצה לשחרר חולים מהמחלקות פנימיות ואין לי מיטות המשכיות! אין לי לאן לשחרר! אז הצעתי למדינה: בואו נעשה תוכנית לאומית לבניית בתי חולים המשכיים. אמרו לי: ‘כן’. אבל לא שמו שקל אחד! הייתי וישבתי עם כולם, שר האוצר הזה, מנכ”ל האוצר ההוא, שר הבריאות, סגן השר — ושום דבר לא זז".

עכשיו מדברים על אשפוז ביתי.

זה פתרון משמעותי וככל שהשנים יעברו, יהיה יותר משמעותי, אבל זה חלק מהפתרון, ולא חזות הכל. בתוך כמה שנים 20% מהאשפוזים של חולי פנימית יהיו בבית. אני החלטתי שאני הולך על זה. אבל זה לא פשוט כי חסרים לך רופאים פנימיים וחסרות תשתיות. הדבר הכי חשוב הוא לרכוש את אמון המערכת והחולים. אז שוב חוזרים לשיטה המוכרת. איך עושים את זה? עם מבחן תמיכה, סיוע לפיילוט. זה סוג של כסף גרעיני שאחרי שנה מבטלים לך אותו. כאשר יש לך בעיה מבנית כה גדולה אתה לא יכול לנקוט בגישה של מבחני תמיכה! זה קשקוש! המדינה חייבת ללכת על זה ולהזרים משאבים”.

אז הוספת מיטות לבתי חולים זה לא הפתרון?

“אצלנו אמנם יש חוסר אבל לא בהכרח צריכים להגדיל את המספר: אגב, בכל העולם מפחיתים מיטות אשפוז כלליות. ככל שהשנים יעברו, הניטור יהיה יותר מקצועי ומתוחכם. אנחנו סטארט־אפ ניישן, יש פיתוחים מדהימים אבל אנו לא נעשה בהם שימוש אלא רק מדינות אחרות, כי לצערי המדינה לא דוחפת את המערכת לכיוונים האלו”.

סער מספר כי במכבי העבירו 100 אלף טיפולים מבית חולים לטיפול יום במרפאות: “במקום שהחולה יסתובב כל היום בבית חולים, יאבד יום עבודה ועוד עלול לחטוף זיהום — הטיפול אצלנו לוקח שעה וחצי־שעתיים, זה יותר זול, השירות יותר טוב, יותר אישי, והכל מתועד בתיק הפרטי שלך. הרופאים שלנו גם התחילו להפנות לאשפוז יום במקום למיון: לא צריך להגיע לבית חולים! היום אתה מגיע למיון ומיד מאשפזים אותך כאשר 30% מהמתאשפזים לא צריכים בכלל להתאשפז. זה בזבוז”.

בעיה מבנית נוספת שסער מזהה במערכת קשורה בארגון העובדים: “הסתדרות הרופאים (הר"י) הוא ארגון מקצועי מאוד חזק, שהוא גם ועד עובדים. הוא פועל כמו גילדה ובסוף לכל גילדה יש מטרה מרכזית אחת: לחזק ולשמור על אנשי הגלדה. זה כך גם עם עורכי הדין ורואי החשבון. למה הם מקשים במבחנים? כי הם רוצים פחות עורכי דין ופחות רואי חשבון ­- אם יהיו פחות, אז הם ירוויחו יותר. לכן, חסרים רופאים במדינה”.

סניף קופת חולים מכבי בירושלים | צילום: אוהד צויגנברג

לדברי סער “המשתנה הכי בעייתי כאן הוא בהתמחות שלמעט משפחה, כולן מתבצעות בבתי החולים, דבר שמאוד מייקר את התהליך. זאת למרות שבמקצועות כמו רפואת ילדים בסוף 95% מהרופאים עובדים בקהילה וכך גם בגינקולוגיה ובאורטופדיה. הצעתי שיעבירו חלק מההתמחויות מבתי חולים לקהילה. מה קרה בסוף? אחרי חמש שנות מאבק שלי, עשו לנו טובה וקיבלנו תשעה חודשים של התמחות בקהילה מתוך שלוש־ארבע שנות התמחות. והמאבק הזה ארך חמש שנים! על הדרך, הם מאוד הקשיחו את הפרמטרים לאישור מרפאה לצורך התמחות. אז מה יצא בסוף מהחלום הגדול? נפיחה. מדוע? כי הר"י שולטים ומשרד הבריאות חלש. וזה מה שימשיך לקרות כל עוד מאזן הכוח הנוכחי נשמר”.

סער מבהיר: “רופאים צריכים להשתכר טוב. רופאים עובדים קשה גם אחרי התמחות. אבל בסופו של יום: הפתרון הוא להעמיד יותר רופאים ואז המחיר היה יורד. אני מאמין בכלכלה חופשית. וברגע שיש אופציות לבחור המחירים יורדים”.

מגדל בבל באשדוד

קופת חולים מכבי נחשבת לקופה חזקה שיודעת לנהל. איך אפשר אם כן להסביר את קריסת אסותא אשדוד? מה היה שם? "40 שנה לא נבנה בית חולים במדינת ישראל, אומר סער. “אני לא חושב שמישהו העריך כמה קשה זה לפתוח בית חולים. אז בנו בניין וקנו ציוד אבל אף אחד לא נערך לכך שיהיה צורך ב־1,400 עובדי בריאות שמגיעים מגופים שונים, שמדברים שפות שונות, עם תרבות ארגונית שונה: חלק מבית אבות וחלק מבית חולים. ממש מגדל בבל. בשבוע הראשון ישבתי והסתכלתי: הגיע חולה ו־12 איש ניגשו אליו. כמובן שגם נעשו טעיות במבנה ותהליכי עבודה: היום ברור שחייבים עוד מחלקה פנימית שם כי אחרת נתקעים במיון. הטעויות האלו עלו כסף”.

ומי ששילם בסוף היה המנכ"ל ד”ר דודו דגן שפוטר.

“דגן לא פוטר. זה היה בהסכמה. בשיחה משותפת כולנו הבנו שיש כאן שני אנשים על אותה בלטה (דגן המנכ"ל וחיים ביטרמן המנהל). דגן הוא איש ערכי ביותר והוא הבין שלא צריכים שני מנהלים על אותה משבצת. הוא עצמו הרגיש מיותר”.

אתם בדרך לקבל שם סכום נאה: 250 מיליון שקל כחבילת הצלה ראשונה.

"ריד מיי ליפס: לא נקבל שקל עבור אסותא אשדוד! הסכם היצוב למכבי עליו סוכם כולל את הסיוע לאסותא אשדוד וההסכם נותן הכי פחות כסף מכל הקופות האחרות.?? אני מבטיח: עד סוף 2019 אסותא אשדוד יהיה ‘מאוזן’. כלומר גרעוני בדיוק כמו שאר בתי החולים, כי זה חלק מהשיטה”.

אתה חושב שאת התובנות האלו הפוליטיקאיים הפנימו? קראת מצעי המפלגות?

“קראתי את כולם וכולם שטחיים, פרי תוצר של עבודה לא רצינית ולא יסודית. יש כאלו אפילו שישבו אתנו ובסוף יצאו עם משהו בנאלי: ‘חסר כסף, צריכים להוסיף מיטות’, כל המובן מאליו. אבל איפה האקסטרה, החשיבה היצירתית, המנהיגות? הסתכלו מתחת לפנס. לפחות במערכת הבחירות הנוכחית נושא הבריאות קיבל יותר מקום לעומת העבר, ובכל זאת בריאות לא נמצאת בראש מייעניה של המדינה ואני חושב שזו טעות. בריאות ציבורית זה דבר בסיסי ושוויויני”.

כל שנה פחות ופחות שוויוני. תראה מה קורה עם הביטוחים הפרטיים.

"אני לא חושב שצריכים ביטוחים פרטיים מעבר לשב"ן (שירותים נוספים שמציעות הקופות תמורת תשלום). יש בעיה קשה מאוד עם הביטוחים הפרטים שמציעות חברות הביטוח. מספיק שנסתכל על שורה אחת: מדד שיעור ההפסד של חברות הביטוח. אפשר לראות שעל כל שקל שהן מקבלות מהמטופל, הן מוציאות 30 אגורות. כלומר אתה משלם המון כסף לחברות הביטוח ומקבל מהן מעט מאוד. ואני לא מדבר על כך שברגע האמת הם ינסו לבדוק בכל דרך איך לא לתת לך את הכסף. חייבים הסדרה דרמטית בנושא”.