המהפכה שאמורה לשחרר את הפקק במחלקות הפנימיות

הוועדה המיוחדת לשיפור הטיפול במערך הפנימיות שהקימו סגן שר הבריאות יעקב ליצמן ומנכ"ל המשרד משה בר סימן טוב הגיעה לישורת האחרונה. היום (ד') צפויים להיוועד חברי הוועדה, בראשות פרופ' רון טור כספא, עם בר סימן טוב ועם נציגת האוצר בוועדה נעה היימן, כדי להציג את ההמלצות המרכזיות. במרכזן: מהפכה במודל התקצוב של הפנימיות, שסובלות מעומס רב - כך נודע ל"כלכליסט".

מאושפזים במסדרון במחלקה פנימית. עומסים גבוהים | צילום: אלעד גרשגורן

בשיטת התקצוב הנוכחית בתי חולים מקבלים תשלום מקופות החולים לפי יום אשפוז, כשהתשלום לבית החולים יורד דרמטית אחרי מכסה מסוימת (שיטה המכונה קאפ) שקובע הרגולטור, שכן החל מאותה מכסה מחויבים בתי חולים - לפי חוק - להעניק הנחות לקופות. לפי השיטה החדשה, אותן מחלקות יקבלו תקצוב גלובלי אחיד לפי גודל המחלקה, כלומר מספר המיטות במחלקה. בכך מבקשת הוועדה לשים קץ לשיטת הקאפ השנויה במחלוקת שאפיינה את מערכת הבריאות הישראלית מאז 2001, וגרמה להתנגשויות קשות בין קופות החולים לבין בתי החולים.

לא יהיו משני צדי המתרס

במשרד הבריאות סבורים כי הסיבה לעומסים בפנימיות היא שכ־20% מהחולים המאושפזים בהן מוגדרים כ"חולים מעוכבים", כלומר חולים שאינם צריכים להיות מאושפזים שם אלא במחלקות גריאטריות ושיקומיות ומשלל סיבות הם עדיין מעוכבים בפנימיות. לכן, מסבירים במשרד, תוספת של 600 מיטות (כ־20% מהחולים במחלקות הפנימיות בבתי החולים) עבור אותם קשישים (המהווים 40%–50% מכלל המאושפזים במחלקות הפנימיות) תשחרר את הפקק בפנימיות.

שיטת התקצוב הנוכחית מציבה את קופות החולים ובתי חולים בצדדים שונים של המתרס, והתמריצים הנם הפוכים. מצד אחד, לקופות יש תמריץ חיובי להשאיר את אותם חולים במחלקות הפנימיות כמה שיותר זמן שכן זה המקום הזול ביותר עבורן (אחרי המכסה). תעריף יום אשפוז במחלקה פנימית עומד על 2,243 שקל לפי מחירון של משרד הבריאות (ישנם ארבעה עדכונים אוטומטיים לשנה שנסמכים בעיקר על עדכון שכר במגזר הרפואי), כאשר אחרי כל ההנחות שניתנות לקופות רק 1,570 שקל בממוצע מגיעים לבתי החולים.

עם זאת, אם קופת החולים עברה את המכסה שנקבעה בינה לבין בית החולים, אז קופת החולים משלמת רק 450 שקל, כלומר חמישית מהסכום. מנגד, עלות האשפוז לבית החולים ליום היא קבועה ונעה בין 2,000 ל־3,000 שקל. "זו הסיבה שלקופות החולים אין תמריץ כלכלי לשלוח את אותם מאושפזים לאשפוז המשכי והן פחות רואות את מחיר העומס, ועדיף להן להשאיר אותם בפנימיות. מי שנפגע זה המטופל. זה שיווי משקל מעוות", מסביר בכיר במערכת.

לכן, שינוי השיטה מבקש לשנות את מבנה התמריצים בצורה כזו שלבית החולים יהיה כדאי לקצר ולייעל את הטיפול ולקופת חולים יהיה כדאי לשחרר את החולה כמה שיותר מהר לטיפול המשכי. שמירה על השיטה הנוכחית איננה פותרת את הבעיה שכן אם מפחיתים יותר מדי את התעריף שמשלמות הקופות (כפי שהן מבקשות) – הופכים את הקופה לאדישה לשאלה האם להשאיר או להעביר הלאה (גדלה הכדאיות להשאיר בפנימיות) ואם מעלים יותר מדי את התעריף שקופות החולים משלמות לבית החולים (כמו שדורשים בתי החולים), הופכים את בית החולים לאדיש לשאלת ההעברה או ההשארה של החולה. "לכן צריך כאן לאזן ולמצוא שיטה אחרת", מסביר גורם המעורה בפרטים.

בשיטה החדשה בית החולים מקבל את הכסף למיטה, והוא יצטרך לנהל את השימוש באותן מיטות פנימיות בצורה יעילה יותר, שכן הוא תמיד יחשוש – ובמידה לא מבוטלת של צדק – שהתקציב הגלובלי יהיה נמוך מדי ולכן יהיה עליו לשמור היטב על תפוקת המיטה. מנגד, קופת החולים לא תקבל יותר הנחות אלא מחיר מלא בפנימיות, דבר שיתמרץ אותן להעביר את החולים לשלב הבא.

בוועדה צפויים להמליץ גם על הטלת קנסות על קופות חולים שלא יעבירו חולים לטיפול המשכי כשמערכת הבריאות כבר מצוידת במנגנון בקרה שמאתר מטופלים תחת הקטגוריה "מיועדים להעברה".

עוד נודע ל"כלכליסט" כי במקביל לשינוי שיטת התשלום למחלקות הפנימיות, הוועדה תמליץ למשרד הבריאות להעמיד לבתי החולים מבחני תמיכה (כספי סיוע בכפוף לתנאים מסוימים) להקמת מיטות פנימיות נוספות, אך יישום המלצה זו יהיה כבר תלוי בהרכב הקואליציה ובזהות שר הבריאות הבא.

חלק מהותי מהפתרון לעומסים יגיע דרך הקמת מיטות המשכיות במוסדות שיקום או גריאטריה, ולאו דווקא מהגדלת מספר המיטות בפנימיות. בראיון ל"כלכליסט" לפני כחודש אמר מנכ"ל מכבי שירותי בריאות רן סער ש"הקמת מיטה בבית חולים כללי עולה 1.5 מיליון שקל וההפעלה השוטפת עוד מיליון שקל בשנה. הקמת מיטה בבית חולים המשכי עולה חצי מיליון שקל ועוד 365 אלף שקל לשנה. אני רואה את זה באסותא אשדוד: אני רוצה לשחרר חולים מהפנימיות ואין לי מיטות המשכיות. אז הצעתי למדינה: בואו נעשה תוכנית לאומית לבניית בתי חולים המשכיים. אמרו לי 'כן', אבל לא שמו שקל. הייתי וישבתי עם כולם - שום דבר לא זז".

בוועדה – וגם במשרד הבריאות – מודעים לתופעה ולכן כבר אתמול פרסם המשרד את הקריטריונים למבחני התמיכה להקמת 600 מיטות גריאטריות ("בנייה") בעלות של כחצי מיליון שקל כל אחת (תקציב כולל עצום של 300 מיליון שקל על פני ארבע שנים).

מנכ"ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב | צילום: אוראל כהן

עדיפות לפרירפריה

עוד נודע ל"כלכליסט", כי לפי הניקוד שכל קריטריון מקבל, תינתן עדיפות ניכרת לפריפריה. לפי אותם הקריטריונים, 75% מהתקציב ייועדו למחוזות הצפון והדרום (עדיפות קלה לדרום) כאשר נפות באר שבע, כנרת וגולן יקבלו ניקוד נוסף. כ־12% מהתקציב ייועדו למחוז ירושלים. כמו כן, עדיפות תינתן למהירות ההקמה. כלומר, ככל שהמיטה תוקם מהר יותר, המוסד המקים יקבל ניקוד גבוה יותר שיתורגם להיקף תמיכה גבוה יותר. לדוגמה, מוסד שיקים מיטה עוד ב־2019 יקבל 0.5 נקודות כאשר מוסד שיבנה מיטה ב־2021 יקבל עבור סעיף זה רק 0.2 נקודות. החל מ־2022, הניקוד על מהירות הוא אפסי.

קריטריון נוסף שתעדפו במשרד הוא סוג השירות למטופל ההמשכי: מיטה לחולה סיעודי מורכב תקבל 0.5 נקודות, ואילו חולה תת־אקוטי שיקומי יקבל רק 0.2 נקודות. גם הפעם דרש משרד האוצר לתת עדיפות לקופות החולים לבנות את אותן מיטות וגופים פרטיים יצטרפו בהמשך.

במסמך מצוין כי המשרד רשאי לדרוש את החזר סכום התמיכה או לקזזו אם המוסד סגר או שינה את סוג השירות. לדוגמה, אם נדחה מועד פתיחת המיטה מזה שצוין בתוכנית, יקוזזו מהמוסד 10% מהתמיכה שלו זכאי במקרה של דחייה של חצי שנה ועד מחצית מהסכום במקרה של דחייה שעולה על שנה שלמה.