המבקר: ישראל לא ערוכה לתרחיש חירום לאומי; קיים מחסור באמבולנסים ובפרמדיקים

יום לאחר סיומו של עוד סבב הסלמה ביטחונית בדרום (ב'), מתפרסם דו"ח מבקר המדינה הקובע חד-משמעית כי מערכת הבריאות אינה ערוכה דיו לתרחיש חירום לאומי - לא מבחינת כמות האמבולנסים, לא מבחינת מספר הפרמדיקים וגם לא מבחינת מספר חובשים.

לפי הדו"ח, תרחיש הייחוס הענפי למערכת הבריאות אינו רלוונטי, אינו מעודכן ואינו תואם לנדרש בזמן חירום, שכן הרשות העליונה לאשפוז, המנוהלת על ידי

משרד הבריאות וצה"ל - הגוף הבין משרדי האחראי לגיבוש התרחיש - והתכנסה אתמול לנוכח ההחרפה בעימות מול החמאס, לא עדכנה אותו. כך מערכת הבריאות נערכת לחירום על פי תרחיש ייחוס חסר - הן מבחינת ציוד והן מבחינת כח אדם. הדבר מציב את הממשלה במצב של אי-כשירות מבצעית, בשל מחסור בכוח אדם ובאמבולנסים.

מחסור באמבולנסים | צילום: מיכאל קרמר ו אורן אגמון

בדו"ח מצוין כי ועדת האמבולנסים - הוועדה שהוקמה בסוף 2015 לבחינת הצורך באמבולנסים בעיתות חירום - קבעה כי בעיתות חירום יש צורך ב-1,351 רכבי הצלה שיפעלו במד"א ברציפות בכל המשמרות: אלא שנכון למאי 2018 היו למד"א רק 1,091 רכבי הצלה – קרי, מחסור של 20% מהציוד הנדרש. בנוסף, הדו"ח קובע כי בעיתות חירום צפוי "מחסור ממשי חמור" של יותר ממחצית הפרמדיקים (כ-53%) ושל כמחצית (51%) מחובשי רפואת החירום (חובש-נהג) הנחוצים לאיוש מצבת האמבולנסים הקיימת במד"א (לפי 1,091 רכבי הצלה). אלא שזה לא הכל: המבקר קובע כי ישנו מחסור גם במטפלים הבכירים (פרמדיק או רופא) בפלוגות הרפואה של פיקוד העורף שאמורות לתגבר את מד"א בעיתות חירום – כאשר שליש מתפקידים אלו אינם מאוישים.

לפיכך, המבקר קובע כי "בשל המחסור המשמעותי בכוח אדם יאוישו בעיתות חירום רק שני שליש (697 מתוך ה-1,091) רכבי ההצלה הקיימים במד"א (כולל מתנדבים) , ורק כמחצית (52%) ממספר רכבי ההצלה שקבעה ועדת האמבולנסים כיעד לאומי מלא בעיתות חירום. עוד צוין בדו"ח כי לדעת מד"א, היחידה המתגברת את מד"א בחירום המונה מאות חובשים, אינה יכולה לשמש כוח תגבור ראוי לפעילות מד"א בעיתות חירום וגם כי כשירותה אינה מספקת למתן שירותי הרפואה הטרום-אשפוזית בחירום.

המבקר מעלה עוד שני ליקויים שראויים לתשומת לב: ראשית כל, על אף סיכומים מ-1981 הנוגעים להשתתפות רשויות מקומיות במימון הפעלת אמבוסלנים, זה למעלה מעשר שנים ישנן רשויות שמעכבות תשלומים עד כדי הפסקת חלקן במימון האמבולנסים כאשר עבודת מטה לבדיקת הנושא היתה אמורה לסיים את עבודתה לפני כ-4 שנים, טרם עשתה זאת.

כמו כן, דו"ח המבקר מצביע על עיכובים ברוב בתי החולים שמקורם בהמתנה להקצאת מיטה במחלקות לרפואה דחופה ("מלר"ד או מיון") הגורם לכך הוא זמן השהייה הממוצע של אמבולנס בבית החולים שעולה על חצי שעה - הזמן שמד"א מתייחס אליו כמיטבי. במשרד המבקר סבורים כי משרד הבריאות "לא ניתח את התמונה המלאה" של זמני השהייה ולכן לא הציע פתרון מתאים לבעיה זו. "העומס הרב במלר"דים ידוע לכול, והצורך של צוותי המלר"ד לעמוד בהנחיות המשרד ובמדד איכות הנוגעים לקליטת מטופלים במלר"ד, עלולים לתמרץ את צוותי המלר"ד לעכב את קליטת המטופל עד ל"חלון זמן" שנוח להם יותר, כשבינתיים צוות מד"א ימשיך לשהות במלר"ד ולטפל במטופל. עיכוב זה פוגע בזמינות האמבולנסים" נכתב.

ככלל, מפרק זה בד"וח עולה כי סוגיות שונות ומרובות ביחסי הגומלים בין משרד הבריאות למד"א אינן מוסדרות כלל וכלל והמבקר קורא למנכ"ל משרד הבריאות, להסדיר סוגיות אלו לאלתר.  

בית באשדוד לאחר פגיעת רקטה, בסבב ההסלמה האחרון

הפקרות כמעט מוחלטת בתחום הניתוחים הפלסטיים

מבקר המדינה חיבר דו"ח קשה במיוחד – שמזכיר כתב אישום מאשר דו"ח מבקר - בתחום הניתוחים הפלסטיים. המבקר מאשים את משרד הבריאות ואת משרד העבודה והרווחה בכך שהשניים "התנערו מקבלת אחריות על אסדרת התחום". מהדו"ח עולה תמונה קשה לפיה תחום רפואי כל כך קריטי שעלול לגרום לנזקים קשים ובלתי הפיכים - לרבות מוות - נמצא במצב של הפקרות כמעט מוחלטת וזאת על אף שהמלצות ועדה משותפת מטעם שני המשרדים והעבודה לאסדרה של הכשרת הקוסמטיקאיות והפיקוח על מכוני קוסמטיקה בחקיקה נמצאות על שולחנם זה 15 שנה.

המצב הנוכחי הוא כזה שמקצוע הקוסמטיקה אינו נחשב מקצוע רפואי, לא נדרש רישיון לעסוק בו והוא אינו מפוקח על ידי משרדי הבריאות והעבודה כאשר אין חלוקה מוגדרת ובהירה בין סוג הטיפולים שקוסמטיקאיות רשאיות לבצע ובין סוג הטיפולים הנחשבים עיסוק ברפואה שרק רופאים רשאים לבצע, כאשר "הגבולות בין סוגי הטיפולים הולכים ומיטשטשים", כתב המבקר הדבר מאפשר לבעלי מקצועות שאינם רופאים, ובכלל זה קוסמטיקאיות, לגלוש לטיפולים שרק רופא מוסמך רשאי לעסוק בהם.

לפי המבקר, גם רופאים עם התמחות מבצעים ניתוחים פלסטיים אסתטיים שאינם בתחום מומחיותם, וזאת בניגוד מוחלט להוראות משרד הבריאות. לדוגמא, המבקר מצא כי רופאי שיניים עושים טיפולים אסתטיים באזורים שונים בגוף שאינם האזורים שבהם מותר להם לטפל לרבות הזרקות למחשוף לטיפול בקמטים; הזרקות לקרקפת למניעת התקרחות; הזרקות לעורף לטיפול במיגרנות; והזרקות לכפות הידיים, לכפות הרגליים ולבתי השחי למניעת הזעה. אגב, המבקר גם בדק ומצא כי רופאים מתחומי התמחות שונים או ללא מומחיות מציגים את עצמם כבעלי מומחיות ב"רפואה אסתטית"- וזאת על אף שתחום האסתטיקה אינו מוגדר כתחום התמחות ברפואה כלל וכלל. יתרה מזו, משרד הבריאות, שהוא הרגולטור, אינו מפעיל יד קשה מספיק כאשר ישנן הפרות של הכללים הללו.

המבקר גם יוצא בנחרצות נגד מה שמכונה "מסיבות בוטוקס": טיפולים להזרקת בוטוליניום על ידי רופאים מחוץ למרפאה ובניגוד להוראות משרד הבריאות המחייבות רופא לוודא את התאמת התשתיות למתן הטיפול. "טיפולים כאלה מסכנים את המטופלים בסיבוכים רפואיים כגון חסימת כלי דם, נמק וזיהומים" מתריע המבקר.

המבקר גם מטיח ביקורת קשה על משרד הבריאות שטרם התקין תקנות החוק (מ-2012) לאסדרת שימוש ציוד רפואי בתחום וחוסר המעש הזה מאפשר ל"מוסדות פרטיים לרכוש, לשווק ולייצר ציוד רפואי בלי שנרשם וללא הגבלה, בלי לבדוק את איכותו ובטיחותו". אגב, זו הפעם השנייה שמבקר המדינה מעיר למשרד הבריאות בסוגיה הזו "ומשרד מבקר המדינה רואה זאת בחומרה" נכתב בדו"ח שם מתריעים על כך שציוד פולט קרינה כגון לייזר, עלול להיות מופעל על ידי אנשים ללא הכשרה. "מדובר בסיכון ממשי ונזקים עלולים להיגרם למטופלים בעקבות הפעלה לא נכונה שלהם" נכתב כשהמבקר מצביע על כך שאותה הפקרות עלולה למנוע מהמשרד לזהות בוטוקס מזוייף או שימוש בסיליקון נוזלי, חומר שאסור לשימוש. 

בוטוקס | צילום: shutterstock

ערבוב של כסף ציבורי ופרטי, מימון פרטי לתפקידים ציבוריים

אלא שלצד הסכנות בבריאות, ההפקרות אותה מתאר המבקר עלולה להוביל גם לבזבוז כספים ציבוריים ואף ל"ערבוב" של אינטרסים פרטים. לפי דו"ח המבקר, בניגוד להנחיית המשרד וללא אישורו, בית החולים איכילוב, בני ציון, אסף הרופא ווולפסון, מבצעים ניתוחים אסתטיים בשעות הבוקר לצורך השלמת תוכנית הלימודים (סילבוס) של המתמחים בכירורגיה פלסטית.

כמו כן, גופים מסחריים מממנים משרות תקן מבוקשות של מתמחים במחלקות לכירורגיה פלסטית בבתי חולים ציבוריים - דבר המנוגד להוראות המשרד. "הגופים המסחריים מממנים את משרות התקן הנוספות באמצעות עסקאות או תרומות לתאגידי הבריאות של בתי החולים. גם מוסדות רפואיים וגורמים אחרים מממנים משרות תקן כאלה כדי לתגבר אצלם את השירות הרפואי וכדי לאפשר להם לקבל הכשרה בתחום" נכתב. והנה כמה דוגמאות: איכילוב העסיק שבעה מתמחים מעבר לתקן הקיים במימון גורמים שונים ורמב"ם העסיק שישה מתמחים כאלו. "הדבר עלול לגרום לחוסר שוויון בין המוסדות המממנים למוסדות אחרים, להעמיק את הפערים בין המרכז לפריפריה ולמעורבות של גורמים בעלי עניין במספר הרופאים המתמחים בתחום" נכתב.

והנה עוות נוסף שאותם טיפולים אסתטיים יוצרים: הטיפולים ניתנים לחברים בתוכניות השב"ן של הכללית, מכבי ומאוחדת, והנובעים בעיקר מתחרות בין קופות החולים על צירוף ושימור המבוטחים, יוצרים עלויות שנתיות כבדות לקופות, למשל, תשלומים בסכומים של עשרות מיליוני ש"ח בשנה להסרת שיער- כל זאת בלא צורך רפואי.

המבקר מתייחס לסוגיה נוספת: הקשר בין הכללית לבין חברת ש.ל.ה.- המפעילה את תחום האסתטיקה שלה במסגרת השב"ן - ומציעה בין היתר טיפולים בהזרקות, בחומרי מילוי ובהכנסת חוטים וכן טיפולי פנים. לפי הדוח, משרד הבריאות לא הסדיר את החזקתה של החברה בידי הקופה כאשר החברה מעניקה הנחות על טיפולים לחברי השב"ן שלה בלבד. "נוצרת בכך אפליה של שאר מבוטחי הכללית שאינם חברים בשב"ן על ידי חברת בת שלה", מסכם המבקר.

יש להחיל תכנון ותקצוב רב-שנתי על מערכת הבריאות

מעטים המקרים - אם בכלל - בהם המבוקר שש לקבל דו"ח ביקרות מגוף כה קשוח כמו מבקר המדינה ונראה כי הפרק שכותרתו הנאיבית היא "פתיחת מחלקות ויחידות בבתי החולים הכלליים" הוא אחד מהמקרים הנדירים והבודדים האלו. בפרק זה, מקבל משרד הבריאות מטעמם של השופט בדימוס יוסף שפירא וצוותו לא מתנה שכן המסקנות של אותו פרק זהות לדרישות שההנהלה הבכירה של משרד הבריאות משמיעה ללא הפסקה ימים כלילות: תקצוב ותכנון רב-שנתי - בדומה למה שמקבלת מערכת הביטחון - לצורך גיבוש אסטרטגיה ארוכת שנים בכל הנושאים הקריטיים לרבות היצע שירותי בריאות (מחלקות ובתי חולים) ועד כוח אדם (רואפים וצוות).

"במערכת האשפוז של בתי החולים בישראל מגוון של מחלקות ויחידות. למשרד הבריאות, כגורם-על שביכולתו לראות את צורכי הפיתוח בהיבט מערכתי-לאומי, תפקיד חשוב בעיצוב פני מערכת הבריאות בישראל. אחד מתפקידיו של המשרד הוא לאשר פתיחה של מחלקות או יחידות בבתי החולים, אולם למשרד אין תוכנית רב-שנתית שעוסקת בנושא זה. תוכנית כזו חיונית כדי להבטיח מתן טיפול רפואי נאות ושוויוני לכלל האוכלוסייה במדינה - במרכז הארץ כמו גם בפריפריה. ראוי שהתוכנית תלֻווה בעבודת מטה שתבחן את השינויים הדמוגרפיים ואת השינויים הטכנולוגיים הצפויים, וכן את כוח האדם הנדרש בכל מקצועות הבריאות הרפואיים, הפרה-רפואיים והסיעודיים" נכתב במסקנות הדו"ח.

"התהליך בפועל של מתן אישור לפתיחת מחלקות ויחידות אינו פרי תכנון ארוך טווח, והגדלת מחלקות קיימות נעשית ללא בחינת מכלול השיקולים", כותב המבקר ומדגיש כי משרדו ציין "כבר כמה וכמה פעמים כי המצוקה התקציבית במערכת הבריאות אינה מאפשרת להעניק את כל השירותים החיוניים באופן מלא, נגיש וזמין ובאיכות הראויה. מתמונת המצב העולה בביקורת ניכר שנוסף למצוקה התקציבית, פועלת מערכת הבריאות, לפחות בחלק מהמקרים שנבדקו, באופן לא מיטבי הגורם לבזבוז משאבים".

"על משרד הבריאות", כותב המבקר שנראה כי הפך ללוביסט של משרד הבריאות לכל דבר בעניין "להתאים את הרישיונות שהעניק להפעלת בתי החולים - למצב בפועל; עליו לבחון בראייה כוללת ולאומית, האם המצב בפועל מספק כראוי את צורכי האוכלוסייה; ועליו לגבש תוכנית שתתקן את המצב ותאזן את היצע התשתיות אל מול הצרכים" דברים אלו אינם אפשריים ללא תוספת תקציבית ומתן וודאות קציבית ארוכת טווח בצורה של תכנון ותקצוב רב-שנתית.

המבקר גם מגדיר ובוחר מי מהשחקנים צריך להיות מעורב בתהליך הזה: "היות שמדובר במהלך עמוק ונרחב, בעל השלכות בהיבטים פרסונליים, נדרשת בעניין זה מעורבות של ההנהלה הבכירה של המשרד וכן שיתוף של הנהלות בתי החולים, קופות החולים ומשרד האוצר. על מהלך כזה להתבסס על הנחות היסוד המתאימות: לראות את טובת הציבור, לשמור על תקציב המדינה ולמצותו ביעילות, וכן להבטיח כוח אדם איכותי".

הדו"ח הזה שוב מעלה את השאלה מה הוא תפקידו של מבקר המדינה בזירה הציבורית-פוליטית-ממשלתית הישראלית: האם מדובר בגוף שתפקידו לבקר את מדיניות הממשלה ואת סדר העדיפויות שלה – גם אם מדובר בסדר עדיפויות לגיטימי שכן נציגי הממשלה יטענו כי הממשלה היוצאת הזניקה ב-39% את תקציבה בבריאות במהלך כהונתה; או שמא להתרכז במקרים פרטניים בהם נמצאים אי סדרים, ניצול כושל או רשלני של משאבים ציבוריים וחששות לשחיתות.