מנכ"ל כללית: "הנוסחה החדשה של ליצמן רק מסיטה גירעונות בין הקופות"

הסערה סביב הנוסחה החדשה להקצאת משאבי סל הבריאות לקופות החולים שגיבש משרד הבריאות מסרבת לשקוט. אחרי ההתנגדות של מאוחדת לשינוי בנוסחה (המכונה קפיטציה), הגיע תורה של הקופה הגדולה במדינה, כללית, המספקת שירותי בריאות לכ־54% מהמבוטחים.

"הגירעון של קופות החולים לפני התמיכות בהסכמי הייצוב עומד על מיליארדי שקלים", כותב מנכ"ל כללית פרופ' אהוד דודסון בחוות הדעת שחיברה הקופה בתגובה לשינויים המוצעים, שנחשפו ב"כלכליסט" באפריל האחרון. לדברי דודסון, השחיקה השיטתית והמתמשכת של מקורות הסל מאיינת את מטרתה של נוסחת החלוקה החדשה.

לטענתו, לו קודמו מקורות אלה במשך השנים בהתאם לגידול באוכלוסייה והזדקנותה ושינויי המחירים, היו ההכנסות מהסל מתאימים לאספקת השירותים המתחייבים מהחוק, וכך היו התמריצים בעלי תוקף מהותי. "בהיקף המקורות הנוכחי כל שינוי בנוסח מסתכם בהסטת גירעונות בין קופה אחת לאחרת", אומר דודסון. "כל דיון בנוסחת הקפיטציה צריך להתחיל ביחס שבין מקורות סל הבריאות להוצאות. הדיון על החלוקה בין קופות החולים משני לכך".

בחוות הדעת שהגיעה ל"כלכליסט" מסביר דודסון, באמצעות דוגמה מהשטח, איך עובד המנגנון. "מגזר הקהילה מציג לכאורה עודף עקבי במשך שנים, במקביל לגירעון מהותי במגזר בתי החולים. אולם העודף הוא מצג שווא, שכן הגירעון נמצא בזמינות הנמוכה ובשירות החסר. צילומו ושכפולו יהיה בכייה לדורות", הוא מתריע.

המשרד מעודד גירעונות

בקופת החולים מכבי מנצלים את הביקורת על שינוי הנוסחה כדי להלין על כל שאר שיטות ההקצאה לקופות החולים. מכלל המסמכים שהגיעו ל"כלכליסט" עולה שמכבי היא הנפגעת העיקרית מהקצאות אלה בשנים האחרונות.

לפי מסמך של מאוחדת שנחשף ב"כלכליסט" בתחילת השבוע, מכבי נפגעת בכל שנה ב־50 מיליון שקל בנוסחת הקפיטציה הנוכחית, והנוסחה החדשה איננה מפחיתה את אותה פגיעה.

יותר מכך, הרפורמות שביצע משרד הבריאות בשנים האחרונות — למשל טיפולי שיניים לקשישים וילדים והרפורמה בבריאות הנפש — שפירושן מתן תקציבים לקופות החולים, פגעו במכבי בכ־150 מיליון שקל נוספים בשנה. למסמך של מאוחדת מצטרף מסמך בדיקה שחובר במכבי והגיע ל"כלכליסט", אשר מעלה כי גם בהסכמי הייצוב נפגעה מכבי בכ־314 מיליון שקל בשנה, שכן היא קיבלה כ־17% מסך הכספים שהוקצו להסכמי הייצוב של ארבעת הקופות, אף שהיא מבטחת יותר מ־25% מאזרחי ישראל. "מכבי מתנהלת באחריות רבה ולפיכך יש לה את הגירעון הקטן ביותר. עם זאת המדינה נותנת לנו הכי מעט כסף ומענישה אותנו על התנהלות אחראית. מה המסר כאן? זה מצב של צדיק ורע לו", מסר רן סער, מנכ"ל מכבי.

מימין: מנכ"ל מכבי שירותי בריאות רן סער ומנכ"ל כללית אהוד דודסון | צילום: עמית שעל

סער זועם על חוסר ההוגנות בהקצאת המשאבים, בעיקר בהסכמי הייצוב, שם הכסף מתחלק לפי גודל הגירעון או גודל המצוקה של הקופה, וכידוע, כל הקופות מסיימות את שנת התקציב עם גירעון. "התמיכה שמקבלת מכבי כוללת בתוכה את התמיכה לאסותא אשדוד. כשמפחיתים את החלק הזה, אז אנחנו עוד יותר במצב של חוסר שוויון. על המדינה לתמרץ את המערכת להתנהל באחריות, היום היא עושה בדיוק ההיפך. היא פוגעת בחברי קופה אחת, שהם רבע מאוכלוסיית המדינה", הוא מסכם.

לפי כלל הדו"חות והניתוחים שהגיעו ל"כלכליסט" בשבוע האחרון וחוברו על ידי המחלקות הכלכליות של קופות החולים, הפגיעה במכבי נאמדת בכ־511 מיליון שקל לשנה, והיא באה לידי ביטוי בהסטת כספים ממנה בעיקר לקופות כללית ולאומית.

צעירים על חשבון הקשישים

ההתנגדות של כללית לנוסחה מקיפה כמעט כל השינויים שמוצעים, זאת בדומה לחוות הדעת של מאוחדת שנחשפה בתחילת השבוע ב"כלכליסט". אף שהנוסחה החדשה כוללת מענק של 250 מיליון שקל נוספים לכל אוכלוסיית בני ה־65 פלוס, בשורה התחתונה יש גריעה של 130 מיליון שקל עבור אוכלוסיית הקשישים לטובת אוכלוסיית הצעירים. שכן בנוסחה החדשה עלה משקל הצעירים ומגזר זה קיבל מקדם גבוה יותר על חשבון הקשישים.

כמו כן, בכללית מתרעמים על התוספת שקיבלו חולי סוכרת, שרובם מבוטחים בקופה זו. דודסון טוען כי "אין די בסוכרת. הוספת תחלואת הסוכרת נדמית כיציאה ידי חובה. הסוכרת היא רק אחת ממחלות רבות המשפיעות על ההוצאה, והמשך היעדרן מנוסחת הקפיטציה משמעותו המשך ברירת מבוטחים בריאים על פני חולים. המרדף אחרי המבוטחים הבריאים הוא ליבת מאמצי קופות החולים. יש להשלים את כלל התחלואה הכרונית, כגון אונקולוגיה ולהכלילה כמשתנים בנוסחת הקפיטציה", מסכם דודסון.

עוד טוענים בכללית כי ההצעה של משרד הבריאות לתת תוספת למקבלי קצבת זקנה היא "שגויה, אינה מבוססת על מאפייני הצורך והיא תחטא למטרת הנוסחה". מנגד, מציעים בכללית להתרכז אך ורק בקצבת הנכות "שמעלה את ההוצאה באופן מהותי, ובקשר ישיר עם אחוזי הזכאות, ולכן היא אומדת תחלואה וצריכת השירותים באופן מובהק, השפעתה חוצת גילאים, והיא אינה נוגעת אך ורק לזכאי קצבאות זקנה".

עוד מלינים בכללית כי התוספת לפריפריה בנוסחה המוצעת "אינה מהווה תוספת משאבים לפריפריה, אלא העברת מקורות מהמרכז לפריפריה", כאשר "במציאות הגירעונית הנוהגת ולאור פריסת השירותים הרפואיים לא ניתן להקטין את השירותים הניתנים לתושבי

המרכז. על כל תוספת משאבים לטובת שיפור שירותי הבריאות בפריפריה להתממש ממקורות חדשים למערכת הבריאות", נכתב בדו"ח של כללית.

אחרי הביקורת הקשה שהשמיעו קופות החולים מכבי ומאוחדת על כך שהנוסחה החדשה מיטיבה עם הכללית ומעבירה לה כ־190 מיליון שקל לשנה ממאוחדת וממכבי - בכללית לא נשארים חייבים, וטוענים כי הנוסחה החדשה דווקא פוגעת בכללית ומיטיבה עם מכבי ומאוחדת. בכללית מבקשים לבטל את ההטבה לקופות הקטנות על ידי כך שהנוסחה החדשה מקצה 200 מיליון שקל באופן שווה בין ארבע הקופות שכן, "קיימות הוצאות קבועות הדרושות להפעיל קופה ללא תלות במספר המבוטחים בה".

בכללית גם יורים חצי ביקורת על מכבי שמואשמת בניסיון לפתות מבוטחים בריאים. "במציאות הנהוגה, גריפת השמנת היא המחזה הנפוץ. עלות הטיפול במבוטח החולה גבוהה מההכנסה בגינו. מאמצי הגיוס הסלקטיביים של קופות החולים מעידים על העיוותים הקיימים בנוסחה הנוכחית".