תביעות סיעוד: איך לקבל את מה שמגיע לנו

 מוגש מטעם DUN'S 100

רוב האנשים נוקטים באחריות כלכלית ורוכשים ביטוח סיעודי שיאפשר להם קיום בכבוד אם חלילה יהפכו לסיעודיים בערוב ימיהם. העלייה בתוחלת החיים הנובעת מהרפואה המתקדמת בישראל מובילה לכך ששיעור האזרחים הסיעודיים גדל. ההבנה כי מצב סיעודי כרוך בעלויות קיומיות רבות כגון החזקת מטפל סיעודי, התאמת מקום המגורים, תרופות וכו', וכי הגמלה המתקבלת מביטוח לאומי אינה מספיקה לקיום בכבוד – גורמת לרבים מאיתנו לרכוש ביטוח סיעודי.

למרבה האכזבה והכעס, לאחר שנים רבות של תשלומים חודשיים לחברות הביטוח, הן מנסות להתחמק מתשלום הביטוח בתואנות שונות ומערימות קשיים על המבוטחים ובני משפחותיהם.

ברוב המקרים המבוטח ומשפחתו עומדים חסרי אונים מול דחיית הביטוח את תביעתם ואין להם את הכלים או הכוחות הנפשיים למצות את זכויותיהם. יתרה מזאת, רבים סבורים שאם חברת הביטוח דחתה את תביעת הביטוח שהעבירו לה – כנראה שהם באמת אינם זכאים לביטוח. אך לא כך הדבר.

שיטת מצליח: חברות הביטוח קודם כל דוחות את התביעות

חברות הביטוח הן עסק לכל דבר, וכדי להישאר רווחיות הן מעסיקות מחלקות ייעודיות שלמות של עורכי דין ומומחים רפואיים שמטרתם לדחות תביעות סיעוד של מבוטחים. חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות סיעוד רבות בטענה כי המבוטח אינו סיעודי או כי המבוטח הסתיר מידע רפואי כשהצטרף לביטוח, וישנם שלל נימוקים נוספים. הן עובדות בשיטת "מצליח" – קודם כל דוחות את התביעה, ובמקרה הכי גרוע, משלמות בהמשך את דמי הביטוח אם מוגשים ערעור או תביעה משפטית.

המבחן הקובע מיהו אדם סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח נקרא מבחן התלות או ADL (Activities of Daily Living). המבחן בודק את יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי. חברות הביטוח שולחות רופאים מומחים לערוך את מבחן התלות בבית המבוטח. חוות הדעת של הרופאים המומחים היא מהותית לקבלת התביעה או דחייתה. מובן מאליו כי מומחים אלו אינם יכולים לאשר בקלות את כל התביעות המוצדקות שכן אז יאבדו את מקור פרנסתם.

כיצד בכל זאת נקבל את התגמולים המגיעים לנו?

מילוי עצמאי של טופס התביעה, ללא ידע בדיני ביטוח, בניואנסים ביטוחיים-משפטיים או הבנה של השפה הביטוחית, והטענות המשפטיות המתאימות – עלול להסתיים בדחייה של התביעה. לרוב, בני המשפחה שמקבלים את הדחייה לא ממשיכים לערעור או תביעה משפטית, ולא מממשים את זכויות המבוטח.

לכן מומלץ להיעזר בעת הגשת התביעה בעורך דין בעל ניסיון בתביעות ביטוח המכיר את השפה הביטוחית, בקיא בפסיקות האחרונות בתחום ובהוראות החוק, ומיומן בכתיבת טופס התביעה וצירוף חוות הדעת המתאימות. פעמים רבות בחירת הטענה הביטוחית הנכונה והמתאימה למקרה עושה את ההבדל בין קבלת התביעה לבין דחייתה. ייצוג משפטי מעורך דין העוסק בתחום הביטוח ישפר לאין שיעור את סיכויי קבלתה של התביעה וקבלתם של התגמולים באופן מיידי.

עו"ד רפאל אלמוג | צילום: עמית שעל

רבים לא יודעים: אפשר להגיש תביעת סיעוד גם לאחר שהמבוטח נפטר

לעתים משפחות מגלות רק לאחר הפטירה שלמבוטח יש פוליסת ביטוח סיעודי. בני המשפחה של המבוטח יכולים להגיש תביעת סיעוד ולתבוע את תגמולי הביטוח גם לאחר שהמבוטח נפטר. יש לצרף לתביעה תיעוד רפואי המוכיח כי המבוטח היה סיעודי.

גם בני משפחה שקיבלו מכתב דחייה מחברת הביטוח, ולא ערערו עליו או הגישו תביעה לבית המשפט בגלל שהיו עסוקים בטיפול באדם הסיעודי או שלא היו מודעים לזכויותיהם לערער – יכולים לעשות זאת לאחר שהמבוטח נפטר. את תביעת הסיעוד יש להגיש בהקדם מכיוון שניתן לתבוע תגמולים עבור 3 השנים האחרונות בלבד מרגע הגשת התביעה.

התמהמהתם? ייתכן והינכם עדיין זכאים לתגמולים רטרואקטיביים

פעמים רבות מבוטחים שהגיעו למצב סיעודי לא מגישים באופן מיידי את תביעת הביטוח אם בגלל שלא היו מודעים לזכויותיהם ואם בגלל שלא היו פנויים לכך. גם אם עוברים חודשים או שנים מהרגע בו הפכתם סיעודיים ועד הגשת תביעת הביטוח, אתם זכאים לקבל תגמולים רטרואקטיביים לתקופה של עד 3 שנים אחורה.

יתרה מכך, אם אדם הפך סיעודי באופן זמני עקב מחלה או תאונה, הוא יכול להגיש תביעת סיעוד גם כשהבריא, ולקבל את התגמולים המגיעים לו עבור אותה תקופה.

תביעתכם נדחתה? זה לא סוף הסיפור

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם, חלה עליה 'חובת ההנמקה', כלומר עליה להעביר לידיכם מכתב דחייה מנומק. מטרתה של חובת ההנמקה היא לאפשר למבוטח לשקול את כדאיותה של תביעה משפטית. זאת מכיוון שבבית המשפט, חברת הביטוח תהא מוגבלת לטענות המפורטות במכתב התביעה ואין היא יכולה להרחיב את טיעוניה או לטעון טענות חדשות. עורך דין העוסק בביטוח יוכל לקבוע בהתחשב במכתב הדחייה וברישום הרפואי, אם כדאי לערער או להגיש תביעה לבית המשפט.

הגשת ערעור לחברת הביטוח תאפשר לה להעלות טענות חדשות שלא נכתבו במכתב הדחייה ולהרחיב את טיעוניה בבית המשפט. לכן פעמים רבות ההמלצה תהא להגיש תביעה משפטית. עורך הדין יודע מראש אילו טענות חברת הביטוח יכולה להעלות, והוא מחליט להגיש תביעה כשהוא יודע שהוא יוכל להתמודד עמן בהצלחה.

מאת עו"ד רפאל אלמוג שותף מייסד, אלמוג – שפירא משרד עורכי דין