האוצר לבריאות: תשכחו מתוספת קורונה עד חודש יוני בשנה הבאה

קרבות התקציב בין משרד הבריאות למשרד האוצר מחריפים - ומתחילים לגבות מחירים ממערכת הבריאות ומהציבור שתלוי בה. שני המשרדים הגיעו בימים האחרונים למבוי סתום סביב תוספת עתק של כ־5‑6 מיליארד שקל למערכת הבריאות עבור המשך הטיפול במגיפת הקורונה.  

האוצר כבר הקצה למערכת הבריאות 15.6 מיליארד שקל, סכום שאמור לשמש אותה מאז פרוץ המגיפה ועד יוני 2021. הכסף תחילה בפעימה ראשונה של 9‑10 מיליארד שקל, ורוב הסכום יועד לתוספת כוח אדם, בינוי מחלקות קורונה, הסבה של מחלקות קיימות והצטיידות במנשמים, תרופות וציוד מיגון. מאז מאי קיבלה המערכת עוד 5‑6 מיליארד שקל.

ישראל כץ	צילום מסך: לע"מ

בתקופה זו המון היבטים במאבק ובטיפול במגיפה השתנו, לעתים באופן קיצוני. אחד מאותם שינויים קיצוניים לא היה קשור לנגיף עצמו, אלא דווקא לגישת האוצר: במקום לפתוח עוד קופסא תקציבית, באוצר מבקשים לתקצב סעיפים שונים לפי ביצוע ותוך כדי תנועה, ולא מלכתחילה. באוצר רוצים בעצם לבחון כל צורך לגופו של עניין ולהחליט האם לתקצב אותו ובכמה.

אלא שבמשרד הבריאות העלו באחרונה צרכים תקציביים נוספים להתמודדות המגיפה, בהיקף של עוד כ־5‑6 מיליארד שקל. מדובר בעיקר בהתמודדות עם אתגרים הצפויים למערכת במחצית הראשונה של 2021.

ל"כלכליסט" נודע כי בישיבה האחרונה שנערכה בנושא, פקידי הבריאות דרשו תוספות תקציביות משמעותיות, אולם אנשי האוצר סירבו. לדבריהם בישיבה, לא יוקצו משאבים חדשים עד יוני 2021, ועל מערכת הבריאות לחפש מקורות פנימיים למימון ההוצאות העתידיות. באוצר בעצם אומרים, לא תקבלו עוד כסף חדש, אלא רק אישורים למחזר כסף ישן שלא נוצל.

באוצר איתרו שלושה סעיפים מרכזיים שבהם, לטענתם, ניתן למצוא כסף עבור צורכי מערכת הבריאות. הראשון הוא תת־ביצוע של הקצאות קודמות, למשל כסף עבור בינוי מחלקה שטרם נבנתה, תקנים שטרם אוישו או בדיקות שלא נעשו על רקע ירידה במספר הנבדקים. המקור השני, הכי שנוי במחלוקת, הוא מכירת ציוד ותרופות, בהיקף עתק של 4 מיליארד שקל. לדוגמא, הממשלה אישרה תוכנית להקמת יכולות הנשמה של 7,000 איש.

עם הזמן, המספר עודכן ל־2,000 איש בלבד - אך כבר הוקצה התקציב הנדרש עבור רכישת מלוא הציוד. חלק מהעסקאות בוטלו, אך חלק כבר בוצעו, וכעת דורשים באוצר שמשרד הבריאות ימכור מנשמים בשוק המשני. המקור השלישי היא ייעול המערכות, ובהן מערכות הבדיקות. לפי מקורות באוצר, גופים המעורבים בבדיקות גורפים רווח עודף ובלתי מוצדק. סעיף הבדיקות הוא הגדול ביותר מבין הוצאות מערכת הבריאות כעת, והוא עומד על מיליארד שקל ברבעון.

מנגד, בכירים במערכת הבריאות מסרו ל"כלכליסט" כי באוצר יצרו סחבת, שנמשכת כבר חצי שנה ומאיימת להתפוצץ. לפי אותם בכירים, המצב גרם לאי־ודאות עצומה בתוך בתי החולים, המתמודדים בגלל הקורונה עם ירידה בהכנסות וזינוק בהוצאות ופועלים זה חצי שנה בלי לדעת מה בעצם מצבם הכלכלי האמיתי. הבכירים הוסיפו כי אי הוודאות הזו פגעה במערכת ובטיפול שהחולים מקבלים.

לפי נתונים מעודכנים שהגיעו ל"כלכליסט", מתוך 15.6 מיליארד שקל שהוקצו למערכת, כ־5 מיליארד שקל יועדו לרכישת ציוד הנשמה, ציוד מגן ותרופות. עוד נודע ל"כלכליסט" כי במשרד הבריאות כבר הקימו צוות פנימי ייעודי שיעסוק במכירת הציוד ותרופות העודף. עם זאת, מכירת הציוד מצריכה היערכות ועבודה ארוכה ומאומצת, והכסף לא יהיה זמין בטווח הקצר.

חשוב להבהיר כי המחלוקת אינה מהותית אלא כמותית. במשרד הבריאות מבינים כי ניתן לממן חלק מהצרכים החדשים באמצעות תקציבים קיימים, אך טוענים כי המספרים שזרקו באוצר נטולי כל יסוד. לגרסתם, ניתן למכור ציוד ותרופות רק ב־10%‑20% מהסכום שהאוצר נקט. כמו כן, בבריאות מביעים חשש כבד כי מחיר המכירה בשוק המשני עלול להתברר כנמוך משמעותית ממחיר הרכישה.

מה קרה לתוספות

"לפתוח עוד קופסא ולהסתכן בהורדת דירוג אשראי למדינה, להטיל מסים נוספים על הציבור או לבצע קיצוץ רוחבי על שאר משרדי הממשלה? אין שום סיבה לכך כל עוד יש כסף ציבורי ששוכב על הרצפה", הסביר בכיר באוצר. לדבריו, "לא נכנסו לפירוט המספרים כי אין צורך כעת: מה זה משנה עכשיו אם זה ייתן 2, 4 או 6 מיליארד שקל? שיתחילו להתאמץ, לעבוד, למכור, להתייעל וגם לבטל כפילויות. אבל לפחות שיתחילו".

יחלו? תקבלו, לא יחלו? לא תקבלו

בשני המשרדים מסכימים לגבי רוב המספרים. המחלוקת נעה סביב ההתנהלות מול האוצר והאופן שבו הוא מעביר את הכספים שעליהם הוסכמו. למשל, לפי משרד הבריאות, בקשה לתוספת של 2,000 אחיות ממאי הוקצתה רק באמצע אוגוסט.

במקרה אחר, כשבבריאות ביקשו תוספת לבתי חולים עצמאיים־ציבוריים, באוצר טענו שחלק מהתוספת לא קשור לקורונה וכי רק באוצר יקבעו מה קשור לנגיף ומה לא.

בנוסף, גורמים בבריאות מעריכים כי ההתנגדות של האוצר נובעת מההאטה בתחלואה - וברגע שהתחלואה שוב תעלה הכסף יעבור, שוב באיחור. "האוצר משלם מחיר יותר גבוה בגלל האיחור הזה. המדינה משלמת בסוף", אמר בכיר במערכת הבריאות.

דוגמא למורכבות המצב אפשר לראות בסוגיית תוספת כוח האדם למערכת הבריאות. בתחילת המשבר, שרי האוצר והבריאות לשעבר משה כחלון ויעקב ליצמן החליטו על תוספת של 300 רופאים חדשים ועוד מאות אחיות. בשלב הראשון גויסו 200 רופאים חדשים. אז, בגל הראשון, בתי החולים התרוקנו, הן בגלל הפסקה כפויה של פעולות אלקטיביות והן בגלל שרוב הנשאים והנדבקים טופלו בקהילה.

באותם חודשים, בין היתר על רקע ירידה במספר הנדבקים אחרי הסגר, האוצר דרש לעצור את הגיוסים. אלא שזמן קצר מאוד לאחר מכן מספרי הנדבקים החל לגדול, מספר החולים הקשים טיפס ומאות רופאים החלו להיכנס לבידוד מדי יום. רק אחרי חילופי השרים האוצר חזר לתוכנית והוחלט על תוספת של כ־900 רופאים בסך הכול. נכון להיום, מאז פרוץ המגפה גויסו 600 רופאים ו־2,000 אחיות, מתוכן 500 לקהילה. מדובר בהיקף גיוסים חסר תקדים. אלא שגיוס רופאים ומתמחים אינו דבר של מה בכך. "מרגע ההכרעה ועד שהתהליך מתבצע זה לוקח במקרה הטוב חודש ימים, כי זה עובר במשרד הבריאות, באגף תקציבים, בחשב הכללי ובנציבות שירות המדינה. אלו תהליכים שלוקחים המון זמן", הסביר בכיר בבריאות שמאוד מוטרד מהסחבת.

למערכת הבריאות יש דוגמאות נוספות למשמעות קצב קבלת ההחלטות. הדיונים על המשך התקצוב אחרי ההקצאה הראשונית החלו במאי, רק שבוע אחרי שאושר בכנסת הקאפ החדש - מנגנון להתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים. זהו הסעיף המשמעותי ביותר בסל הבריאות: כ־23.4 מיליארד שקל נכון ל־2019, או כ־41.7% מכלל הסל. הקאפ החדש נכון רק לשנה הבאה, ומנגנון קבוע יצטרך להיקבע במסגרת דיוני תקציב וחוק הסדרים שבינתיים לא מתקיימים. לפי אותו קאפ, ב־2020 בתי חולים יקבלו 100% מהשתלום שקיבלו ב־2019 מכל קופה וקופה, ולא יותר מ־101%. מנגנון זה מבטיח מינימום מסוים, לפי עקרון "מה שהיה הוא זה שיהיה". כך, שאם קופה הפחיתה פעילות בבית חולים מסוים, הוא אינו חשוף לפגיעה תקציבית.

"אתה מוריד הוראה למנהל בית חולים שיהפוך שתי מחלקות פנימיות למחלקות קורונה. רק בשבוע הראשון שלוקח לו להמיר את המחלקות הוא הפסיד מאות אלפי שקלים באשפוזים וניתוחים. אז הוא שואל אותך: כמה נקבל? מתי נקבל? אתה לא יודע מה לענות לו", הסביר אותו בכיר בבריאות.

הבעיה כפולה עבור בתי חולים ציבוריים־עצמאיים, אלו שאינם בבעלות המדינה או קופת חולים כללית ואין להם גישה למקורות מימון ממשלתיים או ציבוריים. בקורונה, בתי החולים העסוקים ביותר היו הדסה ושערי צדק בירושלים, מעייני הישועה בבני ברק, לניאדו בנתניה וכמה בתי חולים בצפון - כולם ציבוריים־עצמאיים. חלקם איימו לפטר אלפי רופאים אם לא יימצא פתרון.

בגזרה של קופות החולים, ל"כלכליסט" נודע כי משרד הבריאות ומשרד האוצר סיכמו עם הקופות על תשלום של הסכם ייצוב בגובה 1.6 מיליארד שקל, על בסיס סכום דומה שקיבלו ב־2019 - כ־1.75 מיליארד שקל. הסכמי ייצוב הם המצאה משונה: אלו חבילות סיוע הניתנות באופן יזום וקבוע כדי לסגור באופן זמני את הגירעון המבני של הקופות תמורת התייעלויות במערכות. הקופות נכנסות שוב ושוב לגירעון משום שאינן מתוקצבות מספיק, וכך נחתמים הסכמי ייצוב פעם בכל שלוש שנים. במילים אחרות, זו דרך עקיפה לתקצב את הקופות שלא באמצעות סל הבריאות, וזו לא היחידה.

מערכת הבריאות תישאר גדולה יותר

לפי נתוני החשב הכללי, נכון לסוף ספטמבר הוקצו בקופסת קורונה למה שמוגדר כ"מענה בריאותי" כ־15.4 מיליארד שקל. מתוכם, 7.7 מיליארד שקל בוצע במזומן, סכום נוסף של 3.95 מיליארד שקל הועבר לצורך התקשרויות עתידיות אך עדיין לא שולם, ועוד 3.8 מיליארד שקל הוקצו אך לא מומשו וגם לא הועברו ועדיין יושבים באוצר. אין מחלוקת בין המשרדים לגבי הסכומים האלה.

יולי אדלשטיין | צילום מסך: לע"מ

בזמן שבאוצר סבורים כי ישנם סכומים נכבדים מאוד שהוקצו ולא בוצעו, בבריאות טוענים כי האוצר לא מאשר הכל וסבורים כי הקונספציה של הפקידים לא השתנתה: הם מסתכלים על אנשי מערכת הבריאות כמי שמנצלים את הקורונה כדי להגדיל את תקציבי מערכת הבריאות - לצמיתות. בבריאות לא מכחישים כי המערכת אכן תקבל תוספת משמעותית של מחלקות, בינוי וכוח אדם, שישאר גם כאשר מגיפת הקורונה תחלוף.

באוצר רואים את זה אחרת. מבחינתם הקצאה חדשה משמעותה קיצוץ רוחבי בתקציבי המשרדים האחרים, הטלת מסים, הגדלת החוב או בתרחיש הגרוע מכל - פתיחה של קופסת תקציב חדשה. קופסאות אלו הן המצאה ישראלית, שמבקשת לא לרשום את ההוצאה במסגרת מגבלת ההוצאה. באוצר חוששים, ובצדק, ששימוש יתר במכשיר הזה יוביל לאובדן אמון המשקיעים וחברות הדירוג בישראל ובהנהגה הכלכלית שלה. לכן, באגף תקציבים מקפידים עד כמה שביכולתם להפריד בין כספים ייעודים לקורונה לבין כספים המיועדים לחיזוק ולשיפור קבע של מערכת הבריאות, כזה שלא קשורה לקורונה וחייב בדיון ובאישור תקציבי מסודר.

בכירים במשרד הבריאות גם הלינו על יחס מפלה של פקידי האוצר בינם לבין אנשי משרד הביטחון בישיבות משותפות על הקמת מפקדת אלון. אנשי המשרדים דרשו יחד 445 מיליון לתפעול המפקדה, הגוף המבצע את קטיעת שרשראות ההדבקה. הגוף נמצא באחריות צה"ל, אך הוא חלק מהמענה הבריאותי־האזרחי למגיפה. "הם הגיעו, דרשו מאות מיליוני שקלים, לא נתנו פרטים ולא היו מוכנים בכלל לנהל שיח על הכסף מול האוצר. הם קיבלו את כל הכסף. כשזה מולנו הם מבקשים 4 מיליארד שקל ממכירת ציוד", אמר בכיר במשרד הבריאות.

בהקשר זה, סעיף קטיעת שרשראות הדבקה הוא בין הגדולים בתקצוב למערכת הבריאות: כ־4 מיליארד שקל, שני שליש ממנו, מיועדים לבדיקות. 827 מיליון שקל נוספים מיועדים לתקציב מלונות קורונה. אלו שתי דוגמאות מובהקות לתת־ביצוע: אם מספר הבדיקות ומספר החולים השוהים במלונות יירדו - כמו שקורה כעת - יווצר תת־ביצוע וניתן יהיה להשתמש בכסף כדי לממן הוצאות אחרות - כמו הסברה, שתקציבה כבר טיפס לכ־120 מיליון שקל.