משרד הבריאות תוקף את קופות החולים על "גניבת" רופאים

מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' חזי לוי וסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים במשרד, ליאור ברק, מנצלים את השעות האחרונות של ממשלת נתניהו־גנץ כדי לנסות לטפל בשתי התופעות המכוערות ביותר במערכת הבריאות הישראלית: גניבת מבוטחים באמצעות מערך שיווק אגרסיבי וגניבת רופאים באמצעות הצעות לשכר מופרז ולא מוצדק.

ליאור ברק, המפקח על קופות החולים, פנה הישר למנהלי הקופות כדי למתן את תופעת גניבת הרופאים, כדי למשוך מבוטחים. "נודע לנו כי בעת האחרונה נחתמו מספר הסכמים של חלק מקופות החולים עם רופאים עצמאיים, שהכילו, על פני הדברים, סעיפים המנוגדים לחוזר סמנכ"ל פיקוח על קופ"ח ושב"ן", כתב ברק. 

באותו מכתב ביקש ברק להבהיר כי הסכם של קופת חולים עם רופא עצמאי או קבוצת רופאים עצמאיים מאוגדים, שערב חתימת ההסכם נתנו שירות לקופה (כלומר, רופאים שכבר עובדים בשביל אותה קופה), הכולל מתן הבטחת הכנסה ללא תלות בכמות המבוטחים או הכרטיסים (העלאת שכר גרידא) — משמעותו הסכם בלעדיות (הסכם המבקש למנוע משאר קופות החולים להשתמש בו) לכל דבר ועניין וחל איסור על חתימת הסכמים כגון אלו. 

תגמולים מפתים לרופאים

"אם הרופא כבר עובד איתך למה לשלם לו יותר על 'כלום'? המטרה היחידה של הסכם כזה היא שהוא לא יעבוד עם שאר הקופות. לא רק שזה אסור לפי חוק אלא גם לא הגיוני ברמה הלאומית על רקע מחסור ברופאים", הסביר גורם בכיר במשרד הבריאות המעורב בפרטים. 

עוד הזכיר ברק במכתבו כי גם חל איסור על חתימת הסכם דומה כאשר מדובר על רופא עצמאי או קבוצת רופאים עצמאיים מאוגדים בישוב בו קיים שירות רפואי ראשוני של קופת החולים. ברק חותם את מכתבו ומזהיר:" הסכמים כאמור יש לבטל לאלתר וחל איסור על המשך תשלום הבטחת הכנסה בגין הסכמים אלו".

מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' חזי לוי. הקופות שופכות כספים על שיווק לעיתים על חשבון שירותי בריאות | צילום: אולפן כלכליסט

רופאים עצמאים, בניגוד לרופאים שכירים, אינם נמצאים תחת פיקוח או הגבלת תנאי העסקה של הממונה על השכר באוצר והם מעין "פרילנסרים" של קופות החולים (וגם של בתי החולים של הכללית). לפיכך, בניגוד לרופאים השכירים, הקופות רשאיות לתגמל אותם כראות עיניהם. מנגד, אותם רופאים אינם זכאים לימי מחלה, ימי חופשה, הטבות במסגרת הסכמים קיבוצים והם חייבים לשאת בעלויות הקליניקות שלהם במידה והם לא משתמשים במתקני הקופה. מבוטח שמגיע לרופא משפחה או מומחה עצמאי אינו יכול להבחין בכך. כמו כן, רופא עצמאי יכול לשרת כמה קופות חולים במקביל.

סוגיית גניבת רופאים מטרידה במיוחד כאשר מדובר בישוב קטן. ל"כלכליסט" נודע על מקרה בישוב תקוע (במועצה האזורית גוש עציון) ובו אחת הקופות חתמה על הסכם בלעדיות עם רופא שטיפל בחולים של שלוש קופות חולים אחרות. במקרה כזה, הרופא מקבל יותר שכר (מסל הבריאות של כולנו) עבור טיפול באותו מספר מטופלים (יותר כסף על אותן תפוקות), אך מטופלים מהקופות האחרות נאלצים או לנטוש את הקופה או להתרחק ממש כדי לקבל שירותי רפואה. 

לפני חודש נחשף ב"כלכליסט" כי הממונה על השכר במשרד האוצר דרש להגביל ולפקח על הרופאים העצמאיים וחולל סערה כאשר ראשוני המתנגדים היו לוי וברק. 

הרופאים העצמאיים הפכו לרוב המוחלט של הרופאים בקופות החולים ולצורת העסקה הנפוצה ביותר במכבי ומאוחדת (כ־80% הם עצמאים), וגם ב"לאומית" (70%). לפי הדו"חות הכספיים, קופות החולים שילמו ב־2019 לאותם רופאים כ־5.2 מיליארד שקל, כאשר במכבי, מדובר על כ־60% מסך השכר ששולם בכל התאגיד. 

"התנהלות בלתי ראויה"

במקביל, פרופ' חזי לוי, שצפוי לסיים את הקדנציה שלו ולשוב לנהל את בית החולים ברזילי ממש בקרוב, פנה לכל קופות החולים במכתב חריג בחריפותו בכל הקשור לחריגה חמורה ממגבלת ההוצאה המותרת על שיווק ופרסום. 

לוי פנה לכל אחד מהמנכ"לים של ארבע הקופות ופירט את גובה החריגה. בחלק מהפניות הוא גם מעיר על פעילות מוקדים טלפוניים שממומנים מכספי תקציב סל הבריאות, שנועד לספק שירותי בריאות לאזרחי ישראל לפי חוק ולא לממן מלחמה בין הקופות. 

"על אף הנחיותיו של הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים מיום 11.10.2020 ומיום 5.1.2021 בדבר הקפאת הוצאות השיווק של הקופה בשל החריגה מהמגבלה השנתית, (הקופה) המשיכה, ועדיין ממשיכה, להוציא כספים לצורך פעילות השיווק", כתב לוי. "לפיכך, בתוקף סמכותי אני מודיע כי התנהלות זו היא בגדר התנהלות בלתי ראויה של קופת חולים וכן התנהלות המפרה את הוראות החוק, בין היתר בשים לב להוראות סעיף 20 לחוק האוסר על שימוש בכספי הסל שלא למטרות המנויות בו". 

לוי הורה לכל קופות החולים "לתקן את הפגם שבהתנהלות האמורה: לחדול מהוצאות הפרסום והשיווק באופן שסכומן השנתי לא יעלה על המגבלה בתקנות, וכן לעצור כל פעילות הנוגדת את הוראות התקנות והנחיות המשרד בנושא". 

לוי סיים את מכתבו באיום קשה: "תשומת לבכם להוראות המפורטות במסגרת סעיף 37 לחוק ובשים לב לחומרת ההפרה, אם לא תתוקן ההפרה באופן מיידי בכוונתי לשקול הפעלת שאר הסמכויות המנויות בסעיף 37 לחוק".

סעיף 37 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מעניק לשר הבריאות את הסמכות למנות חשב מלווה, ואף מנהל מיוחד לקופה, כמו גם להקים ועדה בודקת בכל סוגיה שיש בה חשש של שימוש לא תקין בכספי ציבור ואפילו מוענקת לשר הסמכות להשעות נושאי משרה בכירים לרבות מנכ"לים ויושבי ראש של קופות חולים. הסנקציה המקסימלית במקרים קיצוניים  היא הסרת הכרה של ממשלת ישראל בקופת חולים — על כל המשתמע מכך, בין היתר הפסקה מיידית של הזרמת תקציבים.

סוגיית הפרות נהלים בכל הקשור להוצאות שווק ופרסום, לרבות בהפעלת מוקדים טלפוניים לצורך העברת מטופלים, קיבלה תשומת לב מיוחדת בדו"ח נוקב של מבקר המדינה על קופת חולים מכבי שפורסם לפני שבועיים.  מכבי – הקופה השנייה בגודלה במדינה ושיאנית השנים האחרונות בגיוס מבוטחים "נטו" (מספר המצטרפים לקופה בניכוי ספר העוזבים) –  חרגה בין 2017 ל־2019 ב־87.1 מיליון שקל בהוצאות שיווק ופרסום. לפי הדו"חות הכספיים של מכבי  היא הוציאה בין פי 4 לפי 10 מהסכום המותר. אך כאמור, החריגה היא אצל כל קופות החולים.

משתלם לגנוב מבוטחים

על כל מטופל חדש מקבלת הקופה הכנסות נאות (של כ־6,500 שקל לשנה בממוצע) כאשר ההוצאה על אותו מטופל בממוצע נמוכה מההכנסה ולפיכך יש לקופות תמריץ למשוך מבוטחים.

משרד הבריאות מנסה לשים סוף לתופעה הזו של שימוש בכספי סל הבריאות למטרות שאינן קשורות לשירותי בריאות. יתרה מזו, בחלק מהמקרים, אותם מוקדים טלפוניים פועלים בימים או בשעות מסוימות כדי להעביר מבוטחים מקופה א' לקופה ב' ובימים או שעות אחרות, להעביר חברים מקופה ב' לקופה א'. 

משרד הבריאות מנסה לעודד תחרות אך על בסיס "חיובי", כלומר על ידי תחרות על שירות, זמני המתנה לרופאים מומחים או מגוון רחב יותר של מומחים. אך עד כה, הרגולטור אינו מצליח להשתלט על האירוע המצער והבזבזני. תשומת הלב המערכתית בשנה האחרונה הוקדשה כולה למאבק נגד מגפת קורונה ולכן הטיפול בתופעה הפסולה נדחה.