"המנוח הסתיר מידע רפואי, ולכן אין מקום לתשלום תגמולי ביטוח חיים"

כאשר מבוטח בעל פוליסת ביטוח חיים הולך לעולמו, על המוטבים בפוליסה לפנות לחברת הביטוח ולהגיש בפניה תביעה לקבלת תגמולים לפי הפוליסה וזאת תוך 3/5 שנים ממועד פטירתו (בכפוף למועד עריכת הפוליסה ותיקון חוק חוזה הביטוח מחודש 11.2020 בדבר הארכת תקופת ההתיישנות בביטוחי חיים). 

אולם, ציפייתם של המוטבים לקבל את כספי התגמולים עלולה להיכזב במקרים בהם חברת הביטוח דוחה התביעה בהסתמך על עילות שונות, ולרבות בטענה שהמבוטח המנוח הסתיר מידע רפואי על בעיות בריאות מהן סבל, ועל כן אין מקום לשלם למוטבים תגמולי ביטוח חיים (יובהר כי מדובר בטענה שאיננה משמשת רק לדחיית תביעת ביטוח חיים, אלא גם לדחיית כל ביטוח אחר שמתייחס למצב בריאותי, כגון ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח בריאות פרטי, ביטוח סיעודי, וכיו"ב). 

אין צורך להכביר מילים כדי להסביר את עוגמת הנפש שנגרמת למוטבים של ביטוח חיים במצבים אלו, וזאת בנוסף להתמודדות עם חווית האֶבל על יקירם המנוח, קל וחומר בנסיבות שבהן הם גם היו תלויים בו למחייתם וכלכלת חייהם. עם זאת, חשוב גם להבין שטענה זו איננה מהווה בהכרח סוף פסוק, וכי לא פעם ניתן להתמודד עמה במסגרת המו"מ מול חברת הביטוח, וגם אם הוא אינו צולח חלילה, ניתן להגיש נגדה תביעה בפני בית המשפט.

מהות הטענה בדבר הסתרת מידע רפואי

הטענה בדבר הסתרת מידע רפואי מעוררת אוטומטית את השאלה מתי וכיצד למעשה הסתיר המנוח את המידע הרפואי אודותיו מפני חברת הביטוח. 

ובכן, כאשר לקוח פוטנציאלי מקבל מחברת הביטוח הצעה לרכישת פוליסת ביטוח חיים (או כל ביטוח אחר שמתייחס למצב בריאותי, כאמור לעיל), עליו למלא ולהגיש לה, בין היתר, מסמך שמכונה "הצהרת בריאות". הצהרת הבריאות הינה למעשה שאלון מפורט אודות מצבו הרפואי, בהווה ובעבר. המידע המוצהר על ידו במסמך זה משמש את חברת הביטוח על מנת להעריך את הסיכונים שכרוכים במצבו הרפואי, וכפועל יוצא מכך על מנת להחליט האם היא בכלל מסכימה לבטח אותו, ובאילו תנאים. 

כאשר המבוטח הולך לעולמו, ומוטביו מגישים את התביעה לקבלת תגמולי ביטוח החיים לפי הפוליסה, עליהם לצרף למסמכי התביעה גם מסמכים רפואיים אודות נסיבות פטירתו. חברת הביטוח בודקת את המסמכים הרפואיים הללו ומשווה אותם אל מול הצהרת הבריאות של המנוח. במקרים מסויימים, היא עלולה לטעון שבמסגרת הצהרת הבריאות שלו, המנוח הסתיר ממנה במכוון פרטים מהותיים אודות בעיותיו הבריאותיות או שהוא ציין בה נתונים שגויים ולא מדוייקים, וכי אם היא הייתה יודעת אז על מצבו הרפואי לאמיתו, היא לא הייתה מבטחת אותו בכלל, או שהיא הייתה מחריגה בעיה בריאותית מסויימת שלו מהכיסוי הביטוחי, ולכן אין מקום לשלם תגמולי ביטוח חיים למוטבים. 

טענת הסתרת המידע הרפואי מסתמכת על סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח, שמטיל על המבוטח חובת גילוי בעת ניהול המו"מ עם חברת הביטוח על רכישת הפוליסה ממנה. 

סעיף 6(א) לחוק מטיל על המבוטח חובת גילוי לפיה עליו להשיב "תשובה מלאה וכנה" על כל שאלה של חברת הביטוח שנוגעת ל-"עניין מהותי", ולרבות במסגרת הצהרת הבריאות שלו. עניין מהותי מוגדר כעניין שיש בו כדי להשפיע על נכונותה של חברת הביטוח למכור לו את הפוליסה בכלל, ובאיזה תנאים. לפי הפסיקה, סעיף זה אינו מצריך בהכרח הוכחת כוונת מרמה, כך שדי במסירת תשובה שאינה מלאה וכנה על שאלה מהותית של חברת הביטוח, גם ללא כוונת מרמה, כדי להפר את חובת הגילוי. 

לעומת זאת, סעיף 6(ג) לחוק קובע כי הסתרה בכוונת מרמה מצד המבוטח של עניין שהוא ידע שהוא עניין מהותי, דינה כדין מתן תשובה שאינה מלאה וכנה. בפסיקה נקבע שסעיף זה למעשה מטיל על המבוטח את החובה ליזום בעצמו מסירת מידע מהותי לחברת הביטוח, וזאת גם אם הוא לא נשאל על כך מפורשות על ידי חברת הביטוח. עם זאת, בשונה ממענה על שאלת חברת הביטוח, הסתרת מידע שהיה על המבוטח ליזום בעצמו את מסירתו, תיחשב כהפרת חובת הגילוי רק במקרה שבו היא נעשתה תוך כוונת מרמה (פסק דין רוטנברג בע"א 282/89; פסק דין פיאמנטה בע"א 1064/03).

תוצאות הפרת חובת הגילוי לגבי המידע הרפואי

מתן תשובה שאינה מלאה וכנה על ידי המבוטח לגבי שאלה בעניין מהותי במסגרת הצהרת הבריאות שלו, ולרבות הסתרת פרטים על הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל או סבל בעבר, מהוות, איפוא, הפרה של חובת הגילוי שמוטלת על המבוטח בעת ניהול המו"מ על רכישת הפוליסה. 

התוצאות של הפרת חובת הגילוי הנ"ל קבועות בסעיף 7 לחוק חוזה הביטוח, אשר מבדיל בעניין זה בין מצב שבו חברת הביטוח גילתה את ההפרה לפני שאירע מקרה הביטוח (כלומר, מות המבוטח במקרה של פוליסת ביטוח חיים), לבין מצב שבו נודע לה על כך רק לאחר מכן. 

אם ההפרה התגלתה לפני קרות מקרה הביטוח, חברת הביטוח רשאית לבטל את הפוליסה. 

אם ההפרה התגלתה לאחר קרות מקרה הביטוח, חברת הביטוח תצטרך לשלם רק תגמולי ביטוח מופחתים, והיא אף תהיה פטורה לגמרי מתשלום תגמולי ביטוח אם התשובה ניתנה בכוונת מרמה, או אם היא לא הייתה מוכרת למבוטח את הפוליסה, אף בדמי ביטוח מרובים יותר, לו היא הייתה יודעת את המידע המהותי שלא גולה לה. 

יחד עם זאת, גם כאשר הופרה חובת הגילוי של המבוטח, חוק חוזה הביטוח שולל מחברת הביטוח את השימוש בכלים שמוקנים לה לפי סעיף 7 לחוק, קרי, ביטול הפוליסה או פטור מלא/חלקי מתשלום התגמולים, וזאת בנסיבות שמפורטות בסעיפים 8 ו-43 לחוק. 

סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח קובע שחברת הביטוח לא תוכל להשתמש בסעיף 7 לחוק בכל אחד משני המקרים הבאים, אם כי למעט במקרה בו התשובה שאינה מלאה וכנה ניתנה על ידי המבוטח בכוונת מרמה. 

המקרה הראשון מתייחס למצב בו חברת הביטוח ידעה או היה עליה לדעת את המצב לאמיתו בעת רכישת הפוליסה, או שהיא גרמה לכך שתשובת המבוטח לא הייתה מלאה וכנה. לדוגמא, במקרה בו חברת הביטוח הציגה למבוטח במסגרת הצהרת הבריאות שאלה שמנוסחת באופן עמום ולא ברור.   

המקרה השני מתייחס למצב בו העובדה שלא נמסרה לחברת הביטוח חדלה מלהתקיים לפני שקרה מקרה הביטוח, או שהיא לא השפיעה על המקרה, על החבות של חברת הביטוח, או על היקפה. סעיף זה עוסק למעשה בשאלת הקשר הסיבתי שבין אי גילוי המידע הרפואי לבין סיבת מקרה הביטוח, קרי, פטירתו של המבוטח.  לדוגמא, אם המבוטח לא גילה מחלה מסויימת ממנה סבל, אולם בפועל הוא נפטר ממחלה אחרת לגמרי, ניתן לומר שהעובדה אותה לא גילה לא השפיעה על מקרה הביטוח שלו, ועל כן יש לשלם למוטבים את תגמולי הביטוח. 

סעיף 43 לחוק חוזה ביטוח קובע שחברת הביטוח לא תוכל להשתמש בסעיף 7 לחוק לאחר שעברו 3 שנים ממועד רכישת הפוליסה, למעט במקרה בו המבוטח פעל בכוונת מרמה. 

עיננו הרואות, איפוא, שבכל מקרה בו המבוטח לא גילה בכוונת מרמה מידע רפואי אודות בעיות הבריאות שלו, להבדיל ממקרים בהם הוא לא גילה מידע כזה בתום לב או עקב טעות אנוש, חברת הביטוח תהיה זכאית לבטל את הפוליסה או לקבל פטור מתשלום תגמולים, וזאת מבלי שהמוטבים יוכלו להסתמך על סעיפים 8 או 43 לחוק. בכך גילה המחוקק את דעתו המפורשת לפיה מבוטח שהסתיר בכוונת מרמה מידע רפואי, לא יצא נשכר מחטאו, ומוטביו לא יהיו זכאים לתגמולים באף סיטואציה.  

עו"ד רפאל אלמוג חדש | צילום: עמית שעל

כיצד מוכיחים "כוונת מרמה"?

לשאלה האם למבוטח הייתה או לא הייתה כוונת מרמה בעת הפרת חובת הגילוי שלו, ישנה, אם כן, השפעה קריטית על תוצאות הפרת חובת הגילוי שלו. 

שכן, הפרת חובת הגילוי לפי סעיף 6(א) לחוק חוזה ביטוח, לגבי שאלה שחברת הביטוח שאלה את המבוטח, אמנם אינה מצריכה בהכרח הוכחת כוונת מרמה של המבוטח, אולם חברת הביטוח לא תוכל לבטל את הפוליסה או לקבל פטור מתשלום תגמולים כאשר מתקיימות הנסיבות שלפי סעיפים 8 או 43 לחוק, למעט במקרה בו הוכחה כוונת מרמה. 

מנגד, הפרת חובת הגילוי לפי סעיף 6(ג) לחוק חוזה ביטוח, לגבי מידע מהותי שהמבוטח צריך למסור מיוזמתו לחברת הביטוח, מצריכה הוכחת כוונת מרמה של המבוטח, ומשהוכחה כוונה כזו, חברת הביטוח תוכל להשתמש בסנקציות של ביטול הפוליסה או אי תשלום תגמולי הביטוח לפי סעיף 7 לחוק, וזאת גם כאשר מתקיימות הנסיבות שלפי סעיפים 8 או 43 לחוק. 

בפסיקה נקבע שנטל ההוכחה לגבי כוונת מרמה של המבוטח מוטל על חברת הביטוח, והוא מצריך ממנה נטל גבוה מזה שנדרש בהליך אזרחי בדרך כלל (פסק דין זיקרי, בע"א 475/81). 

בפרשת פיאמנטה שהוזכרה לעיל, נדון מקרה בו זוג שנטל בשנת 1994 הלוואה שמובטחת במשכנתא מבנק, ערך לבקשת הבנק ביטוח משכנתא שכלל גם מרכיב של ביטוח חיים, אם כי מבלי שהוא נדרש למלא הצהרת בריאות.  לאחר פטירת האשה ממחלת סרטן בשנת 1996, סירבה חברת הביטוח לשלם לבעל תגמולים בטענה שהאישה לא גילתה לה מיוזמתה שהיא חלתה בסרטן כבר בשנת 1992, וזאת בניגוד לסעיף 6(ג) לחוק.

בית המשפט העליון קבע שעל מנת להוכיח את הפרת חובת הגילוי היזום לפי סעיף 6(ג) לחוק, יש להוכיח את שלושת הרכיבים הבאים: המידע שהמבוטח לא גילה היה מידע מהותי, המבוטח ידע שמדובר במידע מהותי, והוא הסתיר את המידע המהותי מתוך כוונת מרמה. 

באותו מקרה נקבע שהזוג לא הפר את חובת הגילוי, למרות שלא היה חולק שהמידע לגבי מחלת הסרטן של האשה היה מידע מהותי, ושהם היו מודעים לכך שמדובר במידע מהותי, וזאת מאחר שנקבע שלא הוכח שהם הסתירו מידע זה בכוונת מרמה, לאחר שהתקבלה טענת הבעל שהוא ציין את מחלת אשתו בפני פקידי הבנק בעת עריכת הביטוח, אולם נענה על ידם שאין לעניין זה חשיבות לצורך עריכת הביטוח. 

בית המשפט העליון קבע שככלל, ניתן להניח שהמבוטח פעל בכוונת מרמה אם הוא היה מודע למהותיות המידע שבידיו אך הוא לא מסר אותו לחברת הביטוח כדי שלא לסכל את קבלת כיסוי הביטוחי. ולהיפך: אם המבוטח אינו מודע למהותיות המידע שבידיו, יהיה קשה לייחס לו כוונת מרמה. עם זאת, ייתכנו גם מקרים כמו המקרה שנדון בפרשת פיאמנטה, שבהם המבוטח היה מודע לכך שיש לו מידע מהותי, אך הוא נמנע מלמסור אותו ללא כל כוונת מרמה, וזאת מאחר שהמבטח הציג בפניו מידע שאין לו עניין במידע זה, כלומר, מצג לפיו אין מדובר במידע מהותי.

מאת רפאל אלמוג, עו"ד שותף מייסד באלמוג-שפירא, משרד עורכי דין