שכר רופאי התאגידים והעצמאים זינק, והנשים נותרו מאחור

1. דו"ח הממונה על השכר המתייחס למערכת הבריאות ב־2020 משקף היטב לא רק את ההתפתחות הבריאותית המרכזית של אותה שנה  – מגפת הקורונה – אלא שופך אור על הבעיות המבניות של המערכת המורכבת ביותר במגזר הציבורי. המסקנה הברורה משנת 2020 היא כי ממשלת ישראל הגדילה משמעותית לא רק את מספר עובדי המערכת אלא גם את שכרם. כלומר, הממשלה הגדילה משמעותית את התשומות לבריאות. הקורונה רק הגדילה את הקפיצה, שכן המגמה ברורה כשמביטים על המערכת לאורך תקופה (בדיקת האוצר היא מ־2020-2012): העלייה במספר המשרות במערך האשפוז (24%) גבוהה משמעותית מהגידול באוכלוסייה (הריבוי הטבעי) שעמד על 19% באותן שנים. ההתפתחות הזו בולטת במיוחד דווקא במקטע המרכזי – הרופאים – שם נרשמה עלייה מצטברת של 29% כאשר זינוק נרשם ב־2020 בגלל תוספת כוח האדם הרפואי בזמן הקורונה (עד 2019 השיעור עמד על פחות מ־25%). 

גם בקופות החולים מספר המשרות גדל מהר יותר מקצב גידול האוכלוסייה בשנים 2020-2015 (האוצר בחן כאן תקופת התייחסות שונה): 18% לעומת 11% הגידול באוכלוסייה. 

לראשונה קיבלה מערכת הבריאות דו”ח נפרד כשבשנים עברו היא היתה חלק מהדו”ח הכולל על המגזר הציבורי. לפי הדו”ח, במערך הקהילה (קופות החולים) הממוצע של כל אחת מקבוצות השכר היה גבוה מהשכר הממוצע במשק ערב הקורונה (ב־2020 נרשמה קפיצה חריגה עקב יציאה של בעלי שכר נמוך ממעגל העבודה) כאשר השכר הממוצע בקופות עמד על יותר מ־20 אלף שקל בחודש לעומת קצת יותר מ־10,000 שקל בממוצע במשק. מי שראו את שיעור הזינוק הגבוה בשכר בשנה שחלפה היו עובדי המעבדות שזכו להסכם עבודה מחודש על רקע העלייה בביקוש לבדיקות קורונה. 

מערכת הבריאות גדלה ומתוגמלת והיא זינקה במיוחד במהלך הקורונה. הבעיה, והטענה המרכזית נגד הממשלה ומשרדי האוצר והבריאות היא האם היא גדלה מספיק בהתאם לצרכים, לגידול האוכלוסייה ולהתייקרות תשומות הבריאות (זו אולי הסיבה מדוע באוצר מעדיפים שלא להכניס בדו"ח הזה השוואות מול מדינות ה־OECD שמשקיעות הרבה יותר בבריאות, לרבות במערכת הציבורית), והאם היא גדלה במקומות הנכונים. כאן הוויכוח, והדו"ח מפנה זרקור לחלק מהשאלות הללו. 

2. סוגיה מרכזית שהתפוצצה השנה היתה מחאת המתמחים שתפסה את הכותרות והביאה לגיבוש מתווה לקיצור התורנויות שמתברר כמהלך מאוד קשה ליישום. הדו"ח מראה בפירוש, מבלי לזלזל בחשיבות המחאה, כי מספר התורנויות של המתמחים בישראל ירד בכל הארץ ובכל סוגי בתי החולים באופן רציף ומתמשך מאז 2012 בתורנות אחת בחודש בממוצע. אלא שהדו"ח ממחיש היטב את אחת הבעיות המרכזיות של המתווה שהושג – ההתמקדות בקיצור התורנויות בפריפריה: מתמחה בפריפריה מבצע בממוצע 5.6 תורנויות בחודש לעומת 4.8 תורנויות בחודש למתמחה במרכז (פריפריה חלקית ממוקמת באמצע עם 5.1 תורנויות לחודש). 

מימין: יו”ר ארגון המתמחים מרשם ד”ר ריי ביטון ומנכ”לית קופ”ח מכבי סיגל דדון לוי | צילומים: דנה קופל, גדי קבלו

כפי שהתריעו אז, והדו"ח מחזק את הטענה, הבעיה הגדולה ביותר היא של איוש ולא של תקנים: המתמחים לא רוצים להגיע לפריפריה ולכן היוזמה לקצר תורנות דווקא במקום שמתמחים עושים הכי הרבה תורנויות כי אין ביקוש, עלולה לגרום לנזק לתושבי הפריפריה, שלפי הלמ”ס הם גם אלו עם תחלואה ותמותה הכי גבוהות, וסובלים ממחסור במיטות וברופאים. וזה ממש לא קשור לשכר. לפי הדו"ח, שכרם של מתמחים בפריפריה גבוה ב־26% לעמת שכר מתמחים במרכז (פער של 6,000 שקל ברוטו בחודש). זו הסיבה שבאוצר שוקלים להציע לגבש "מפת התמחויות מרכזית" ואחידה שכן כולם מבינים לאן פניו של מתמחה כשנפתחת התמחות גם באיכילוב וגם בבית החולים העמק. ללא תכנון מרכזי של התמחויות, קשה עד בלתי אפשרי לקדם מתווה קיצור התורנויות במתכונת זו. 

3. סוגיה נוספת שהקורונה הבליטה והדגישה היא אי־השוויון בחלוקת ההכנסות. גם הדו"ח הזה מהווה הוכחה חיה כי המגזר הציבורי בכלל - ומערכת הבריאות בפרט - הוא מחולל של אי־שוויון. גם השנה מגזר הרופאים הוא כוכב אי־השוויון והם עומדים בראש הטבלה ביחס בין שכר הרופאים בעשירון העליון לשכר הרופאים בעשירון התחתון (שכר ברוטו ממוצע למשרה מלאה בכלל בתי החולים): כמעט פי 5, יחס שאינו רחוק מהפער הקיים במשק כולו לפי נתוני ה־OECD (העומד על 4.83, אך שם מתייחסים לעשירון התשיעי לעומת התחתון). כלומר, ייתכן כי יש רופא שמרוויח פי חמישה מרופא אחר שעובד כתף אל כתף לצדו (פער השכר בין 16 אלף שקל לכמעט 79 אלף שקל). ההשוואה הזו איננה כוללת סטאז'רים ומטריד לא פחות, גם לא רופאים המועסקים דרך תאגידי הבריאות – אותם "איים" שהקימו בתי החולים הממשלתיים הרחק מהעין המפקחת של הממונה על השכר ואגף התקציבים. 

שר הבריאות ניצן הורוביץ | צילום: אלכס קולומויסקי

כאשר לוקחים רופא רגיל ורופא שמשלב גם תאגיד – הפערים אף גדולים יותר, שכן שכר העשירון העליון בקרב רופאים בתאגיד מגיע גם ליותר מ־91 אלף שקל. אלו נתונים שחייבים להילקח בחשבון במו"מ עתידי על הסכם שכר בין הממשלה לרופאים שכן אף שחלק מהפערים מוסברים בוותק ובניסיון, חלק מוסברים גם בהסכם הקודם שכתוצאה ממנו זינק שכר המומחים הבכירים ב־77% (2020-2009) לעומת 57% בקרב מומחים צעירים ורק כ־47% בקרב מתמחים (האינפלציה באותה תקופה עמדה על 8% בלבד, כך שכמעט כל העלייה בשכר היא למעשה עלייה בשכר הריאלי ובכוח הקנייה). 

בנוגע לשכר הרופאים ישנה סוגיה נוספת שמדירה שינה מפקידי האוצר: השינוי המהיר במבנה העסקת רופאים – זינוק ברופאים העצמאים. לפי הדו"ח, עלייה במשרות הרופאים בחומש האחרון היתה הנמוכה ביותר במערך הקהילה (רק 8.6% לעומת 18.7% בקרב אחיות או 21.7% לעומת משרות במקצועות הבריאות). כמו כן, לפי הדו"ח, שכר הרופאים רשם ב־2020 ירידה. אלא שמדובר אך ורק על רופאים שכירים בקופות. 

עוד מצוין בדו"ח כי ב־2020 שילמו הקופות כ־5.5 מיליארד שקל על שכר רופאים עצמאים (הם אינם כפופים לממונה על השכר ולא מוגבלים בשכרם). כלומר, הרופאים העצמאים כבר מהווים יותר משליש מכלל הרופאים בקהילה במונחי שכר (35.4% מהשכר), כאשר קופה כמו מכבי כבר משלמת 60% משכר הרופאים – לעצמאים. מודל העסקה כזה מאפשר קניבליזציה בין הקופות תוך מצוד אחר רופאים בעלי מטופלים רבים (כדי להעביר מאוחר יותר את המבוטחים עצמם) באמצעות מרוץ שכר בדומה למתרחש בהייטק.      

4. הדו"ח מעלה גם כי מערכת הבריאות מחוללת אי־שוויון מגדרי. לפי הנתונים, כשני שלישים מעובדי מערך האשפוז הן עובדות, המשתכרות בממוצע בכ־21% פחות מהגברים. ההשוואה היא בקרב משרות מלאות כך שחלקיות משרה איננה מסבירה את התופעה. 

המצב במערך הקהילה הרבה יותר חמור: שלושה רבעים מעובדי הקופות הן נשים והן משתכרות בכ־42% פחות מגברים: 30.5 אלף לגבר לעומת 17.8 אלף שקל לאשה. מרכיב השעות הנוספות (עבודה נוספת מחוץ למסגרת) הוא זה שמחולל את הפער בקהילה. לדוגמה, שכרה הבסיסי של אשה במקצועות הפארא־רפואיים בקהילה דווקא גבוה מזה של גבר (9,400 שקל לעומת 9,000 שקל לגבר) כאשר החזר הוצאות ותשלומים שנתיים הם באותו היקף (כ־2,200 שקל). עם זאת, במרכיב "עבודה נוספת" הפער עצום לטובת הגברים: הם משתכרים עוד 11 אלף שקל ואשה רק 4,700 שקל על סעיף זה. כתוצאה מכך, שכרה של אשה במקצועות אלה נמוך בכ־27% לעומת זה של גבר. ועדיין בשנת 2020, הייצוג הנמוך של נשים במשרות בכירות הוא גורם שמסביר אף הוא את הפערים העצומים בשכר בין גברים לנשים.