הרפורמה שמטלטלת את מערכת הבריאות: תקצוב שוויוני יותר לבתי החולים, הכוח עובר לאוצר

1. בשקט יחסי אושרו ביום רביעי פרטיה של אחת הרפורמות החשובות ביותר במערכת הבריאות הישראלית בעשורים האחרונים – לבטח של חוק ההסדרים הנוכחי. מאחורי שם הקוד "התקצוב האחיד" או "סעיף 9 בקאפ" מסתתר שינוי דרמטי בתקצוב של כלל בתי החולים הציבוריים (בניגוד לפרטיים שאינם מחויבים לקבל את כלל אזרחי ישראל).

ביסוד הרפורמה נקבע שכלל בתי החולים הציבוריים יקבלו סיוע ממשלתי ללא קשר לזהות הבעלים של המוסד או הלחץ שהם יפעילו על הממשלה, אלא לפי קריטריונים ברורים, אובייקטיביים, ידועים מראש, שתוכננו היטב ומקדמים אג'נדה סדורה.

סגנית חברה באגף תקציבים, אחראית גם על בריאות, נעה היימן | צילום: טוויטר

הרפורמה נועדה בראש ובראשונה לתת מענה לבתי החולים הציבוריים העצמאיים - הדסה, שערי צדק, לניאדו, מעייני הישועה, אסותא אשדוד ושלושת הנצרתיים – אותם בתי החולים שאין להם גב והם בבעלות של מלכ"ר. לכן, כאשר הם נקלעים למשבר הם חייבים להתחנן לסיוע מהאוצר.

השיטה הישנה יצרה בעיה קשה של אי שוויון: למרות שכלל בתי החולים הציבוריים מספקים בריאות לכל אזרחי ישראל, העדיפות של האוצר היתה תמיד לסייע בעת צרה קודם כל לבתי החולים שבבעלות המדינה (הממשלתיים), לאחר מכן לאלה השייכים לקופת חולים כללית (תאגיד הבריאות החזק במדינה) ורק לבסוף לעצמאיים. המנגנון הישן היה מאוד לא מסודר והיווה תמריץ לחוסר משמעת תקציבית.

השיטה האי שוויונית גם גרמה לפגיעה ביעילות של בתי החולים הממשלתיים (שיודעים שבסוף המדינה תגיע להציל אותם) כפי שעולה מדו"ח מבקר המדינה ממאי 2020 שניתח את השלכות תופעת "הכובע הכפול של המדינה" במערך האשפוז. לפי המבקר, המדינה היא גם הרגולטור של המערכת (באמצעות משרדי האוצר והבריאות) אך גם הבעלים של אותם בתי חולים ולכן הנטיה היא להעדיף אותם. לפיכך, אותם בתי חולים עצמאיים הם הנהנים העיקריים של הרפורמה ומעתה יקבלו בכל חודש סכום קבוע וידוע מראש כ"סיוע ממשלתי" שאינו תלוי בדבר.

ליתר דיוק, כמעט שאינו תלוי בדבר: לצד ה"גזר" שהציב האוצר בפני בתי החולים, ניצב גם "מקל" בעל משקל חסר תקדים. סדרה ארוכה של סנקציות על בתי חולים שלא ידווחו באופן מוקפד על כל הפרמטרים התקציביים של בית החולים וסנקציות קשות במיוחד – לרבות עצירת כספים והצבת חשב מלווה – אם בית החולים ייקלע לגרעון ולא יעמוד על יחס שוטף של 100% (יחס שוטף הוא היחס בין נכסים שוטפים להתחייבויות שוטפות).

זו הסיבה שרוב מנהלי בתי החולים "אהבו את הקונספט" אך התנגדו (ועדיין מתנגדים) לפרטים הקטנים הטמונים בתקנות שתוקנו בשבוע שעבר.

בתי חולים הם "מפעלים עסקיים" כאשר רוב הכנסותיהם מגיעות מפעילות שלהם – ורק חלק מגיע בצורה של סיוע. אך כפי שאזרחים רבים חווים לא פעם, לעתים קרובות מדי אותן הכנסות (רובן מסל הבריאות) נמוכות מההוצאות שרק הולכות וגדלות (בגלל הזדקנות האוכלוסיה, התייקרות תשומות הבריאות ועוד).

מימין: מנכ"ל משרד הבריאות נחמן אש ושר הבריאות ניצן הורוביץ. בחרו במאבק הלא נכון | צילום: דנה קופל, קובי קואנקס

לכן, הלכה למעשה, אין שנה שבה משרדי הבריאות והאוצר לא נאלצים לחלץ ואף להציל בתי חולים, לסגור להם את הגרעון, לסבסד אותם בצורה כזו או אחרת. תקצוב כזה הוא בדיעבד, דבר שפוגע בשקיפות, בוודאות ובניהול כספי יעיל ותקין ואף מעודד בית חולים להתנהל באופן רשלני.

2. אם הממשלה היתה רוצה לעשות לעצמה חיים פשוטים, היא היתה מחלקת את אותם 2.7 מיליארד שקל (זה סכום הסיוע הכולל השנתי שנקבע בתקנות) ל־30 בתי החולים הציבוריים וכל אחד היה מקבל כ־90 מיליון שקל לשנה, או כ־7.5 מיליון שקל לחודש (הסכום יוקצה חודשית).

אך זו חלוקה נטולת הגיון וצדק. לכן הקריטריון ההתחלתי או הבסיס הוא הגודל, כלומר מספר המיטות. אלא שבאוצר רצו גם לתת בונוס לבתי חולים שמעניקים "שדות קליניים" – שהם בעצם אותם מקומות שבית החולים מקדיש לטובת הסטודנטים לרפואה (לכן הם מקבלים 10% מהציון ההתחלתי).

אולם הדברים אינם כה פשוטים. לא כל מיטה שווה בעיני המתקצבים: למיטות בטיפול נמרץ (מכל הסוגים) יש משקל עודף – מכפיל של 3.5 לדוגמה. מנגד, למיטות שיקום, גריאטריה והשהייה יש משקל חסר (0.85), כלומר מכפיל שמקטין את הערך המקומי (כי הוא נמוך מ־1).

אך זה לא הכל: במשרד האוצר רצו לצורך בניית הציון המשוקלל גם להכניס פרמטרים שמשקפים ערכים ומבקשים לקדם אג'נדה. לדוגמה, בתי החולים של כללית מקבלים בסיבוב השני של הניקוד מכפיל שלילי של 0.5 (מתחת ל־1). מנגד, בתי החולים הממוקמים בפריפריה הגיאוגרפית מקבלים בונוס בצורה של מכפיל של 2 (יותר תקצוב ממשלתי).

מנגד, באוצר רצו לקנוס בתי חולים על בסיס שני קריטריונים: שירות רפואה פרטית (שר"פ) והשקעה יתרה בחדרי לידה. כלומר, ככל שבית חולים עצמאי מקבל יותר הכנסות משר"פ – הוא יקבל פחות סיוע. כמו כן, בתי חולים שנסמכים יותר מדי על ההשקעה ביולדות (המחלקה הרווחית ביותר שמכניסה יותר מ־15 אלף שקל ליולדת) כפי שניתן היה לראות לאחרונה בנוגע לבית חולים וולפסון, גם ייפגעו בתקצוב הממשלתי.

מנכ"ל רמב"ם ד"ר מיקי הלברטל: "אין לי בעיה עם הליכים משמעתיים – אילו התקציב היה הולם. אך להעניק תקציב חסר ואז לאיים בסנקציות שיפגעו בחולים זה בעייתי" | צילום: אלעד גרשגורן

אך זה לא כל הכסף: התקנות קובעות גם סכום נוסף בהיקף של 236 מיליון שקל שיחולק לכלל בתי החולים בעקבות תוכניות לאומיות ושיפור הרפואה לאזרח. כלומר, בתי חולים יוכלו להתחרות ביניהם על שלל נוסף בשל ביצועים רפואיים טובים יותר, זאת בהתאם לקריטריונים שיקבע משרד הבריאות.

התקנות החדשות גם שמות סוף לרוב מבחני התמיכה, אותם תקציבים ייעודיים שבתי החולים קיבלו מהאוצר תמורת פרויקט או משימה לאומית ספציפית מאוד כגון קורונה, אשפוזי בית או הרחבת פנימיות. מכיוון שמדובר גם בתקצוב בדיעבד שלא מאפשר תכנון, רוב רובם של מבחני התמיכה יקזזו את הסיוע. ובכל זאת ישנם כמה חריגים כגון מבחני תמיכה בפסיכיאטריה (תחום שהוזנח וסובל מתת תקצוב), רפואת שיניים (החלק היחיד שאינו נכלל בביטוח הבריאות הממלכתי) וגם בריאות דיגיטלית (תחום חיוני שהממשלה מעוניינת לקדם).

3. אלא שלצד ה"גזר", מגיע המקל – והוא קשוח. לא מעט בכירים במערכת הבריאות בכלל ובמערך האשפוז בפרט סבורים כי התוצאה הישירה של המקל שתכנן האוצר במסגרת התקצוב האחיד – היא הלכה למעשה העברת הניהול הכספי של מערך האשפוז לשליטתו. האוצר הגדיר מהו בית חולים יציב פיננסית – כזה שמצוי שנתיים רצופות ללא גרעון שנתי שוטף ובנוסף הוא בעל יחס שוטף של 85% עד 2027 (החל מ־2028, יחס שוטף של 100%) וכדאי לכולם לעמוד בתנאים האלו אחרת, מגיעות הסנקציות.

לצורך בדיקה, כל בית חולים חייב להגיש את הדו"חות לאוצר (באמצעות משרד הבריאות, אך הנמען הסופי הוא האוצר) לרבות תקציב מתוכנן לשנה קדימה, מצבת כוח אדם, פירוט חובות ותקציב פיתוח. כמובן שאסור לבית חולים להגיש תקציב או תקציב מתוכנן עם גרעון.

כאן מתחילות הסנקציות (החלק הקל): מי שלא מגיש את כלל המסמכים לא יהיה רשאי לבצע רכש בסכום של מעל חצי מיליון שקלים, יעוכב לו תקציב הפיתוח והוא לא יהיה רשאי לקלוט עובדים חדשים אלא אם כן יקבל אישור מיוחד מוועדות יעודיות (בתחום הרכש, הפיתוח והכוח האדם) שמורכבות בעיקר מאנשי האוצר. כאן למעשה מקבל האוצר חלק מהשליטה. אם בית חולים לא יוכר כיציב פיננסית (נקלע לגרעון שוטף או לחובות) הוא כבר יצטרך להגיש דו"חות כל רבעון.

וישנו גם סעיף 13 ג: הממונה על התקציבים באוצר (יחד עם מנכ"ל הבריאות), יכול לדרוש דיווחים רבעונים כוללניים מבית חולים שמוגדר כיציב פיננסית – גם ללא סיבה. אך זה רק הסיפתח: באוצר בנו מנגנון של ניקוד שלילי בהתאם להחמרה במצב הגרעון השוטף והיחס השוטף ובהתאם לצבירת הנקודות השליליות – הענישה מתחילה בניהול בפועל של בית החולים על ידי אותן ועדות חריגים (יתחילו לנהל הלכה למעשה את בתי החולים) דרך הצבת רואה חשבון מפקח ועד חשב מלווה.

הסנקציות האלה הן מרוככות יחסית והתקבלו אחרי משא ומתן מתיש, שכן התקנות המקוריות (שלא עברו כמובן) כללו עונשים אישיים על מנהלי בתי החולים.

4. "כל הסנקציות מבחינתי הן אישיות כי הן פוגעות ביכולת התפעולית של בית חולים לתת שירותי רפואה לאזרחים. אני מנהל רופא בשביל זה", מסביר ד''ר מיקי הלברטל, מנכ"ל רמב"ם שהתנגד לאופי התקנות ובעיקר לגודל התקצוב שהקצה האוצר: "מנהלי בתי חולים רואים חשיבות רבה גם בהתנהלות הכלכלית של בית החולים ועוסקים בזה כל הזמן לכן אין לי בעיה עם הליכים משמעתיים – אילו התקציב היה הולם. אך להעניק תקציב חסר ואז לאיים בסנקציות שיפגעו בחולים זה בעייתי. הבעיה אינה ההתנהלות הכלכלית של המנהלים אלא התקציב החסר", הוא מדגיש.

הלברטל, המכהן גם כיו''ר איגוד בתי החולים הממשלתיים, מצא עוד כמה תקלות ופגמים במודל של האוצר: לא ברור איך ימנעו שחיקת אותו תקציב סיוע (על רקע הזינוק בדמוגרפיה ובזקנה); ישנו פער בין מספר המיטות המדווחות לקיימות בפועל (הדבר יעוות את הקצאת הסיוע); רוב מבחני התמיכה יבוטלו (בתי חולים בנו על המשך הזרמת הכסף הזה); הקריטריונים להטלת הסנקציות הם מוחלטים ולא יחסיים לתקציב דבר שפוגע בבתי החולים הגדולים (חריגה של 5 מיליון שקל מתקציב רמב"ם איננה זהה לחריגה כזו מתקציב בית חולים פוריה); ויש הפרשה מחייבת לאחזקה שוטפת (מעין כרית ביטחון שהאוצר דורש בתקנות) שתגיע ל־3% מהתקציב הכללי (במקום תקציב לרכש ורופאים).

5. על דבר אחד אין עוררין: חתימת התקנות הללו היא הישג אדיר למשרד האוצר שמנהל זה שנתיים מלחמת חורמה מול משרד הבריאות על עיצוב מערכת הבריאות העתידית, תקצובה ואופיה – בעיקר מאז התפרצות הקורונה.

בשנתיים האחרונות היתה התנהלות מופקרת של כמה בתי"ח. ייתכן שחייבים להזיז את המטוטלת בחזרה לרגולטור הנוקשה – האוצר – אחרי שמשרד הבריאות הוכיח שכמפקח הוא רך מדי. רק צריך לוודא שהרפורמה לא תהפוך לכלי חניקה של מערכת הבריאות

בכירים במערכת הבריאות אינם מבינים כיצד שר הבריאות ניצן הורוביץ, ובעיקר מנכ"ל משרדו נחמן אש, נתנו יד לתקנות אלו. אחד מההסברים הוא כי הם בחרו במאבק הלא נכון: הם מיקדו את כל האנרגיה הארגונית במאבק חסר הסיכוי של ארגון מרשם בנוגע לקיצור תורנויות ל־16 שעות (דבר בלתי ישים) והזניחו את החזית של תקצוב כלל בתי החולים. זאת, במקום לחתוך הפסדים, לקבל את הפשרה של האוצר (4 שעות מנוחה בבית ועוד 4 שעות מנוחה בבית החולים כולל הוספת רופא מומחה) ולהעביר את כל כובד משקל המשרד (שסובל מחולשה חסרת תקדים) למאבק על תקציב מערך האשפוז ומאפייניו.

האם הציבור ירוויח מהרפורמה? בשנתיים האחרונות היתה התנהלות מופקרת של כמה וכמה בתי חולים כפי שמשתקפת בדו"חות החמורים של יחידת הביקורת של החשב הכללי על בית חולים ברזילי (פרופ' חזי לוי), בית חולים וולפסון (ד''ר ענת אנג'ל) וכפי שעלה מתחקיר שיבא-טרגט שהתפרסם ב"כלכליסט" בסוף ינואר.

ייתכן כי חייבים להזיז את המטוטלת בחזרה לרגולטור הנוקשה – הלא הוא משרד האוצר – שכן בתי החולים לקחו לעצמם יותר מדי דרגות חופש (בעיקר מה שמתרחש בתאגידי הבריאות שליד בתי החולים) כאשר משרד הבריאות הוכיח שכמפקח הוא רך מדי ונוטה להקל עם מפוקחיו עמם הוא מזדהה.

אך כמו בכל מודל חדש, הוא חייב להיות תחת בחינה האם הוא אכן הופך לכלי שמגביר שוויון ויעילות ניהול כספי הציבור או שמא יהפוך לעוד כלי חניקה של האוצר על מערכת הבריאות.