חוק ההסדרים: צמצום כפל ביטוחים והטלת ייעוצים ראשונים על חברות הביטוח

טיוטת חוק ההסדרים החדשה מצמצמת את הביטוחים הכפולים וההימנעות של חברות ביטוח מתשלום עבור ניתוחים. במסגרת הרפורמות המוצעות בתוכנית הכלכלית שצפויה ללוות את תקציב 2023, המכונה גם "חוק ההסדרים" שנחשפה בכלכליסט, נקבע כי על חברות הביטוח תוטל "חובת התשלום הראשון".

כלומר, במקרה בו אדם תובע כיסוי ביטוח בתחום הניתוחים או הייעוציים, והתובע מחזיק בכפל ביטוחי, קרי ביטוח בריאות פרטי ושירותי בריאות נוספים (שב"ן), חברת הביטוח הפרטית תפעיל את הפוליסה לפני תוכנית שירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים.

על פי חוק ההסדרים, כאשר יפנה מבוטח לקופת חולים על מנת להפעיל את שירותי השב"ן, זו תפנה אל רשות שוק ההון על מנת לבדוק אם המבוטח מחזיק בפוליסת ביטוח פרטית. היה ומבוטח אכן מחזיק בפוליסה כזו, קופת החולים תפנה אותו לתבוע את זכותו דרך חברת הביטוח. למבוטח תישאר האפשרות לקבל מימון טיפולים דרך קופת החולים והאחרונה תגבה מחברת הביטוח את התשלומים.

האוצר מבקש לקבוע דינמיקת תשלומים קבועה שמתחילה בביטוח

על פי נתוני הלמ"ס, רוב מוחלט של 95% מאזרחי ישראל נושאים בכפל ביטוחי שנובע מהחפיפה בין המקרים המכוסים על ידי השב"ן לאלו שמכוסים על ידי כיסויים פרטיים בחברות הביטוח. מקרה זה חמור במיוחד בעולם הניתוחים, עבורו נגבו רוב (70%) הפרמיות בביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל. כאשר אכן מתרחש מקרה ביטוחי, עלול המבוטח שמחזיק שני ביטוחים למצוא את עצמו נע בין קופת החולים לחברת הביטוח כאשר שני הצדדים מבקשים לגלגל את התשלום אל הצד השני. לרוב, ידה של חברת הביטוח על העליונה במקרים אלו והמבוטח אכן פועל מול הקופה. על כן מבקש האוצר לקבוע דינמיקת תשלומים קבועה בה חברת הביטוח תהיה המשלמת הראשונה. קביעה זו צפויה להתנגדות מהותית מקרב חברות הביטוח אשר מפעילות נציגים שונים בכנסת.

עוד נקבע במסגרת חוק ההסדרים של משרד האוצר נקבע כי החל מ-2023 הכיסוי הביטוחי עבור התייעצות עם רופא ממוחה מטעם קופת החולים במסגרת השב"ן או על ידי חברת הביטוח יעשה רק אם קיים הסדר בין חברת הביטוח לנותן השירותים הרפואיים, במסגרתו משלמת חברת הביטוח ישירות לנותן השירותים הרפואיים את שכרו והמבוטח נושא בעלות ההשתתפות עצמית בלבד. חברות הביטוח וקופות החולים יוכלו לחרוג מתנאי זה במקומות בהם אין היצע של רופאים מומחים ופגישה עמן תעשה על ידי השבת הוצאות. מספר הרופאים ללא הסדר לא יוחרג מ-10% מכמות הרופאים בתוך ההסדר.

כיום קופות החולים וחברות הביטוח מציעות למבוטחים שלהם את האפשרות להתייעץ באופן פרטי עם רופאים מומחים שאינם רופאים מטפלים מתוך רשימה ולקבל החזר בשווי של עד 80% מעלות התשלום. מטרת השינוי היא להעביר את ההתקשרות הכספית בין ספק שירותי הבריאות לחולה, להתקשרות בין הגורם המבטח לספק שירותי הבריאות.

השינויים המוצעים על ידי משרד האוצר, הם המשך של הרפורמה בביטוחי הבריאות שמבקשת להנהיג רשות שוק ההון. בדצמבר הקרוב ישתנה מבנה ביטוח הבריאות למבנה שכבות שאמור להקטין את תופעת הכפל הביטוחי בין חברת ביטוח לחברת ביטוח אחרת (אך לא מול השב"ן). במסגרת הרפורמה ביטוח הבריאות יורכב משלוש שכבות. השכבה הראשונה הבסיסית והזולה יותר תכלול כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל, וניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל.

משה ברקת, יושב ראש רשות שוק ה הון | צילום: עמית שעל

פוליסה זו היא בעיקרה פוליסת מנע שמכסה עבור קטסטרופות. השכבה השנייה היא למעשה הרחבות לפוליסה הבסיסית, ומורכבת משלוש פוליסות שונות לבחירת המבוטחים כאשר השוני הוא ברמת הכיסוי והמחירים. השכבה השלישית תיעשה על ידי אספקת כתבי שירות של חברות ביטוח, שיכללו נושאים ייחודיים יותר של עולם הרפואה כמו רפואה משלימה, טיפולי פיזיותרפיה, טיפולים לילד, רפואה און ליין, רפואה בבית מבוטח.

עוד קובע חוק ההסדרים כי המדינה תאסור מכירת כפל ביטוחי במוצרי בריאות מסוג שיפוי גם בתחום הביטוח הקולקטיבי. על פי הערכת רשות שוק ההון משנת 2018, משקי הבית בישראל שילמו 760 מיליון שקל ללא כל תמורה בשל כפל ביטוח - כלומר בעלות על פוליסה שמבטחת על אותו מקרה ביטוחי מבלי היכולת לקבל פיצוי כפול. רשות שוק ההון קבעה באוקטובר 2021 כי אין למכור ביטוח בריאות פרט לשיפוי, אך הבעיה שהאיסור פותר רק חלק מהבעיה. זאת מאחר שרוב הכפילויות נעשות בקרב המבוטחים שמחזיקים בביטוח קולקטיבי (שמתקבל לרוב מהעבודה) לצד ביטוח פרטי. משרד האוצר, כאמור, ידרוש מרשות שוק ההון להרחיב את האיסור גם לתחום הקולקטיבי כדי להדביר את התופעה.