ביטוח תאונות אישיות – מהן זכויות המבוטח אם חברת הביטוח מסרבת לשלם?

מהו ביטוח תאונות אישיות?

ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח שניתן לרכוש באופן פרטי מחברות הביטוח השונות, ומיועד לכסות נזקים שנגרמו למבוטח בשל תאונה. "תאונה" מוגדרת כאירוע פתאומי ובלתי צפוי, שנבע מגורם פיזי (להבדיל ממחלה) וחיצוני (להבדיל מפגיעה עצמית), אשר הסב נזק גופני (פיזי או נפשי) למבוטח במהלך תקופת הביטוח, כגון נפילה, חבלה, שריפה וכדומה. הכיסויים הכלולים בביטוח משתנים בין חברה לחברה ובין פוליסה ופוליסה, והם עשויים לכלול כיסוי עבור נכות, מוות, ימי אשפוז, שברים, כוויות ועוד.

כיצד מקבלים פיצויים עבור תאונה אישית?

עם קרות מקרה הביטוח, כלומר, תאונה המזכה בפיצויים לפי הפוליסה, יש להגיש לחברת הביטוח תביעה לקבלת פיצויים. התביעה תוגש, ככלל, באמצעות טופס רשמי של חברת הביטוח, ויש לצרף לה מסמכים רפואיים רלוונטיים, טופס ויתור על סודיות רפואית, פרטי חשבון בנק אליו יועברו הפיצויים, ומסמכים נוספים בהתאם לדרישות חברת הביטוח ולסוג הפיצויים המבוקשים (למשל לתביעת פיצויים עבור מוות, יש לצרף תעודת פטירה וצו ירושה או צו קיום צוואה, אלא אם צוינו בפוליסה מוטבים קונקרטיים שאינם היורשים).

חברת הביטוח תבחן את התביעה, ולעתים תפנה את המבוטח לבדיקת רופא מומחה מטעמה. אם תחליט החברה לקבל את התביעה – מה טוב; אם לא – עליה לשלוח למבוטח הודעה דחיה מתאימה.

מה צריכה לכלול הודעה על דחיית התביעה?

הודעת חברת הביטוח על דחיית תביעה חייבת להיות מנומקת וברורה, ולכלול את כל הנימוקים העובדתיים והמשפטיים שעליהם מסתמכת החברה, תוך הפניה לסעיפי הפוליסה והחוק הרלוונטיים. לפי הוראות המפקח על הביטוח (או בשמו הרשמי – הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון), חברת ביטוח מחויבת להציג לפני המבוטח כבר בהזדמנות הראשונה את כל הנימוקים לדחיית תביעתו, ובדרך כלל יהיה זה בהודעה על דחיית התביעה. אם חברת הביטוח לא הציגה נימוק כלשהו בהזדמנות הראשונה, היא לא תוכל להסתמך עליו בהמשך, למשל במענה לתביעה שתוגש נגדה לבית המשפט. חובה זו נועדה לאזן את פערי הכוחות שבין חברות הביטוח ובין המבוטחים וגם לאפשר למבוטחים להבין מדוע חברת הביטוח דחתה את תביעתם ולהחליט באופן מושכל האם וכיצד להשיג על החלטתה.

עו"ד יניר הראל | צילום: יח"צ

יחד עם זאת, חברת הביטוח תוכל להעלות בהמשך הדרך נימוק שלא הופיע בהודעה על דחיית התביעה, כאשר מדובר בתביעה לפיצויים עבור סיכונים שכלל לא כלולים בפוליסה, ולכן המבוטח לא יוכל לקבל כיסוי ביטוחי שהוא כלל לא רכש. כך למשל, במקרה בו מבוטח מגיש תביעה לקבלת פיצויים עבור נזקי רכוש לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות.

כיצד ניתן להשיג על החלטת חברת הביטוח לדחות תביעה?

אם חברת הביטוח החליטה לדחות את תביעת המבוטח לקבלת פיצויים, באופן מלא או חלקי, קיימים מספר מסלולים להשיג על החלטתה:

1. השגה פנימית – במרבית חברות הביטוח, רשאים מבוטחים להשיג על החלטה שניתנה בעניינם לפני גורם בחברה הממונה על בחינת השגות, או לפנות אל הממונה על פניות הציבור בחברה. הפרטים בדבר אפשרויות ההשגה העומדות בפני המבוטח צריכים להופיע אף הם בהודעה על דחיית התביעה.

2. תלונה למפקח על הביטוח – החוק מסמיך את המפקח על הביטוח לברר תלונות של הציבור נגד חברות הביטוח. תלונה המוגשת ליחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחסכון מועברת להתייחסות חברת הביטוח, והיא נדרשת להשיב באופן ישיר למבוטח, עם העתק ליחידה. אם המבוטח עדיין איננו מרוצה מתשובתה של חברת הביטוח, עליו לפנות שוב אל היחידה לפניות הציבור, ולבקש שתמשיך לברר את תלונתו. ככל שהתלונה נמצאת מוצדקת, מוסמך המפקח להורות לחברת הביטוח לתקן פגמים שנפלו בהתנהלותה – אם במקרה הפרטני של המבוטח, ואם באופן כללי.

3. תביעה לבית המשפט – המבוטח יכול להגיש לבית המשפט תביעה נגד חברת הביטוח לתשלום הפיצויים המגיעים לו מכוח הפוליסה. מומלץ כמובן כי התביעה תוגש באמצעות עורך דין ביטוח תאונות אישיות בעל ניסיון. חשוב לדעת כי תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח קצרה יחסית, ועומדת על 3 שנים מקרות מקרה הביטוח (התאונה שהסבה למבוטח נזק) אך ישנם גם סייגים ועדכונים בסוגיית ההתיישנות ויש לבדוק ענין זה באופן מקצועי. הליכים מול חברת הביטוח או מול המפקח על הביטוח אינם עוצרים את מרוץ ההתיישנות, ולכן חשוב מאד להקפיד על הגשת התביעה בזמן.

נפגעתם בתאונה וחברת הביטוח מסרבת לשלם לכם פיצויים? פנו בהקדם האפשרי לעורך דין ביטוח תאונות אישיות, אשר ייצג אתכם באופן המקצועי והמיומן ביותר בכל ההליכים הנדרשים מול חברת הביטוח.

עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח תאונות אישיות.

עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".

d&b – לדעת להחליט