מי יושפע מהקיצוץ בתגמולי הביטוח הסיעודי ומדוע לרשות שוק ההון לא היתה ברירה

קרוב למחצית מתושבי ישראל מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים. אתמול (ג') פרסמה רשות שוק ההון טיוטה להערות הציבור לפיה תגמולי הביטוח החודשיים בביטוחים אלו, בהם מבוטחים 4.6 מיליון איש, יופחתו ב-10%. מדוע רשות שוק ההון עשתה זאת ועל מי זה צפוי להשפיע?

מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי מבטח בפני מצב סיעודי, כלומר מצב בו לאדם קושי פיזי או קוגנטיבי בביצוע של פעולות השגרה הבסיסיות, כגון קימה ושכיבה, התלבשות, התניידות ועוד, הוא זקוק לסיוע על מנת לבצען. הסיוע כרוך בעלות משמעותית: לפי משרד האוצר, העלות החודשית הממוצעת לטיפול באדם סיעודי ששוהה בביתו (כ-75% מהחולים הסיעודיים) נעה בין 7,000-10,000 שקל, והעלות לאשפוז במוסד סיעודי (כ-25% מהחולים הסיעודיים) נעה בין 13,000-20,000 אלף שקל. הביטוח נועד להבטיח שכל אדם שהופך לחולה סיעודי יוכל לעמוד בעלויות המימון.

מהם הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים של קופות החולים?

כל קופות החולים משווקות ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד - כלומר בכולן תנאי הפוליסה (גובה התגמול, משך הזמן שיינתן, תקופת ההמתנה ועוד) זהים, וכיום רוב הציבור מבוטח בהם. ההבדל בין קופות החולים הוא באיכות השירות ובמחיר הפוליסה. עבור אדם בן 30 לדוגמה, מחיר הפוליסה החודשי ינוע בין 13-20 שקל, ועבור אדם בן 60 הטווח ינוע בין 150-185 שקל, כתלות בקופת החולים. הביטוח יכול להתממש על-ידי פיצוי (קצבה חודשית) ושיפוי (השתתפות בעלות השהייה במוסד).

מה הולך להשתנות כעת?

כיום הפיצוי הכספי למבוטח סיעודי ששוהה בביתו עומד על עד 6,100 שקל לחודש, והשיפוי לחולה סיעודי במוסד עומד על 11,100 שקל. ברשות שוק ההון החליטו לאפס את עליית המדד אליו הסכומים היו צמודים מאז 2016, ובכך למעשה לצמצם את התגמול הכספי ב-10%. המשמעות היא שהפיצוי בסך 6,100 שקל יפחת ל-5,500 שקל, והשיפוי בסך 11,100 שקל יפחת ל-10,000 שקל. בנוסף, ברשות החליטו שתקופת ההמתנה - הקובעת את פרק הזמן מהתרחשות האירוע הביטוחי ועד לקבלת הפיצוי הכספי, תוארך מחודשיים לחצי שנה.

מתי השינויים הולכים להתבצע בפועל?

טיוטת ההוראות פורסמה להערות הציבור עד לתאריך ה-20.8.23. בהמשך החודש יתקיימו דיונים ולאחר מכן צפויה הרשות לפרסם את ההוראות הסופיות. 90 יום לאחר הפרסום הסופי, ככל הנראה בתחילת השנה הבאה, כל הפוליסות הקיימות - כלומר 4.6 מיליון פוליסות, יתעדכנו בהתאם לשינויים.

האם הירידה בתגמול תחול גם על מבוטחים שכבר מוכרים כחולים סיעודיים ומקבלים תגמול חודשי?

לא, השינוי יחול רק על תביעות שמועד האישור שלהן יחול לאחר הכניסה לתוקף. כלומר, חולה סיעודי שמקבל היום פיצוי כספי של 6,100 שקל בחודש, ימשיך לקבל את אותו הסכום גם לאחר האישור הסופי של ההוראות, וכך הדבר לכל מבוטח שתביעתו תאושר עד לכניסת ההוראות לתוקף.

מדוע רשות שוק ההון עושה זאת?

מטרת המהלך היא לסייע ליציבות הפיננסית של הביטוחים הסיעודיים בקופות. הקרנות הייעודיות בהן מנוהלים כספי הביטוח הסיעודי עומדות להתרוקן - בקופת חולים כללית עוד השנה, ובשאר קופות החולים בשנים הקרובות. הסיבה לכך היא עלייה משמעותית בכמות התביעות שמוגשות. לפי נתוני קופת חולים כללית, בשנה האחרונה חלה עלייה של 50% בכמות התביעות שמוגשות בהשוואה ל-2019, ועלייה בשיעור דומה של כמות התביעות המאושרות.

למה יש עלייה כזו משמעותית?

ברשות שוק ההון טוענים שהעלייה המשמעותית היא חלק ממגמה עולמית שנובעת מהעלייה בתוחלת החיים של אנשים במצב סיעודי. בנוסף לכך, על העלייה בישראל משפיעים מספר גורמים נוספים: עלייה בכמות האישורים לגמלאות סיעוד מביטוח לאומי שמשליכות על ההכרה במקרים סיעודיים מטעם חברות הביטוח, וכן פעילותן של חברות למימוש זכויות ועלייה במודעות הציבורית. הדס זאבי, מנכ"לית חברת לבנת פורן, התייחסה לטענת רשות שוק ההון ואמרה ש"כחברה למימוש זכויות רפואיות, אנחנו לא מייצרים את הביקושים אלא מגיבים אליהם. בעשור האחרון חל גידול בכמות הביקושים למימוש זכויות - כפועל יוצא מהעלייה בתוחלת החיים, איכות הפתרונות הרפואיים ורמת המודעות למימוש זכויות".

לא צפו מראש את הגורמים לעלייה?

גורמים בשוק אכן מותחים ביקורת חריפה על רשות שוק ההון, חברות הביטוח וקופות החולים, שכשלו בחישובים האקטוארים ועיצבו מודל ביטוחי שאינו בר קיימא שלא חזה את העלייה בזכאות.

האם המהלך צפוי לייצב את קרנות הביטוחים הסיעודיים?

תלוי. לפי גורמים בענף, המהלך צפוי להספיק כדי לעצור את הגירעונות בקופות החולים מאוחדת, לאומית ומכבי, אך זה לא יעזור לקופת החולים כללית, שבה מבוטחים 2.5 מיליון איש.

אילו עוד צעדים ניתן לעשות?

כיום ילדים ונוער עד גיל 18 או 19 (תלוי בקופ"ח) לא משלמים פרמיות, וכל תינוק שנולד להורה המבוטח בביטוח סיעודי מצטרף אוטומטית לביטוח. קופות החולים יכולות להתחיל לגבות תשלום מילדים ונוער, אך טוענות כי נדרש מהלך רוחבי של רשות שוק ההון כדי להסדיר הצטרפות אוטומטית בתשלום של ילדים (שכיום כאמור הינה חינמית).

בנוסף, קופות החולים יכולות לייקר את הפרמיות שמשלמים המבוטחים, שלאנשים עד גיל 50 עומדות על עשרות שקלים בודדים בחודש, וגורמים בענף מציינים שהפרמיה הנוכחית זולה מאוד ביחס לרמת הסיכון. מנגד, יציבות קופות החולים מתבססת על אותם מבוטחים צעירים שהסיכוי שלהם להפוך לחולים סיעודיים בהווה נמוך, וחוששות שהעלאת הפרמיות באופן משמעותי תביא לירידה בכמות המבוטחים.

לצד זאת, רשות שוק ההון יכולה להרע את התנאים להגדרת חולה סיעודי ובכך לצמצם את מספר התביעות המאושרות, אך בשלב זה החליטו ברשות להימנע מכך.

מדוע מחליטים דווקא כעת על ההתייקרות?

קופות החולים משווקות את הביטוחים, אך הגופים המבטחים הינם חברות הביטוח. כיום קופת חולים כללית עובדת עם הראל, מכבי עם הפניקס, ומאוחדת ולאומית עם מנורה. בסוף השנה הנוכחית החוזה, שנחתם כל פעם לתקופה של 5 שנים, בין כללית להראל ובין מכבי להפניקס עומד להסתיים, וקיים חשש שללא מהלכים לייצוב הקופות, חברות הביטוח לא יתמודדו על מכרז נוסף.