יקירכם סיעודי? עמדו על זכויותיו בביטוח הסיעוד, היזהרו מהתיישנות

אין חולק שפוליסת ביטוח סיעודי הינה פוליסה שאף אחד אינו רוצה לממש, יהיה אשר יהיה היקף הכספים שהושקע בה על ידי המבוטח. כל אחד מאחל לעצמו בריאות טובה וצלילות הדעת לאורך ימים, וכך שהוא יוכל לתפקד ולדאוג לעצמו באופן עצמאי וללא כל תלות בזולת. 

אולם, המציאות מלמדת שקשישים רבים הופכים לסיעודיים, וזאת במיוחד נוכח העלייה המתמדת בתוחלת החיים הודות להתקדמות הרפואה המודרנית. לדאבון הלב, המציאות גם מלמדת שלא מעט תביעות ביטוח סיעודי שמוגשות בפני חברות הביטוח נדחות על ידן וזאת בעילות ותואנות שונות. לפי ההערכות הקיימות כיום, כ-40% מכלל תביעות הביטוח הסיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח.

עם זאת, חשוב לא להתייאש ולא להרים ידיים אוטומטית עם קבלת הודעת דחיית התביעה מטעם חברת הביטוח. המחוקק, המפקח על הביטוח, וגם בתי המשפט בארץ, מודעים היטב לעמדת הכח העליונה שיש לחברות הביטוח האימתניות מול האזרח הפשוט, ועל השימוש הנלוז שהן עושות לעתים בכח הרב שעומד לרשותן כדי לדחות שלא בצדק את התביעות שמוגשות בפניהן, לרבות באמצעות השימוש בטענת ההתיישנות. מודעות זו הביאה להגברת הרגולציה והפיקוח על חברות הביטוח גם בעניין זה, באופן שמחזק את כוחו של המבוטח לעמוד על זכויותיו מול חברות הביטוח, וכפי שיוסבר להלן.

תקופת ההתיישנות של תביעות ביטוח סיעוד

סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח קבע עד לאחרונה תקופת התיישנות אחידה ומקוצרת לגבי כל תביעות ביטוח ללא יוצא מהכלל, בהיקף של שלוש שנים בלבד ממועד קרות מקרה הביטוח, וזאת במקום תקופת שבע השנים שנהוגה בתביעות אזרחיות בדרך כלל. 

כך גם היה המצב לגבי תביעות ביטוח סיעודי. אולם, בעקבות תיקון מס' 11 לחוק חוזה הביטוח, שהתקבל בכנסת ביום 26.11.2020, הוארכה תקופת ההתיישנות של ביטוחי הסיעוד, כמו גם ביטוחי חיים, מחלות, ואשפוז, אשר נמכרו או שתוקפם חודש מיום 26.11.2020 ואילך, מתקופה של שלוש שנים בלבד לתקופה של חמש שנים תמימות. 

יש לשים לב שמדובר כאמור בתיקון שחל רק לגבי ביטוחים שנרכשו או חודשו מיום 26.11.2020 ואילך, כך שהוא אינו חל באופן רטרואקטיבי על ביטוחים שנרכשו או חודשו לפני כן. 

הרציונאל להארכת תקופת ההתיישנות בביטוחים ספציפיים אלו נבע מהרצון להתחשב בכך שהמדובר בביטוחים שמציבים את המבוטח או שאריו בצמתי חיים קשים ובתקופות רגישות, שבהם לא פעם הם אינם מסוגלים לפנות לחברת הביטוח בתביעה לקבלת תגמולי הביטוח אלא לאחר שתקופת ההתיישנות כבר חלפה. 

ממתי תקופת ההתיישנות מתחילה לרוץ? ככלל, תקופת ההתיישנות בתביעות הביטוח מתחילה לרוץ ממועד קרות "מקרה הביטוח". משמעות "מקרה הביטוח" בביטוח סיעודי הינו מועד הפיכת המבוטח לסיעודי לפי הוראות הפוליסה. מבוטח סיעודי מוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות לפי מבחן ADL (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים, ולהתנייד) או מי שמוגדר כתשוש נפש (פגיעה בפעילות הקוגנטיבית של המבוטח עקב מחלת אלצהיימר או מצב בריאותי דומה). 

מתי תקופת ההתיישנות מסתיימת? תקופת ההתיישנות מסתיימת ומפסיקה לרוץ רק כאשר מוגשת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט. בניגוד למה שאולי רבים טועים לחשוב, עצם הפניה הראשונית לחברת הביטוח, אשר מודיעה על קרות מקרה הביטוח ותובעת את קבלת התגמולים בגינו, איננה עוצרת את מניין תקופת ההתיישנות, כי אם רק הגשת התביעה בפני בית המשפט, ככל שחברת הביטוח דוחה את הפניה הראשונית אליה. לפיכך, אם מתנהלים מגעים כלשהם מול חברת הביטוח, לרבות הליכי מו"מ לפשרה, חשוב להיות מודע לכך שמגעים אלו אינם עוצרים את תקופת ההתיישנות, למקרה שהם חלילה ייכשלו ולא יהיה מנוס מהגשת תביעה נגד חברת הביטוח בפני בית המשפט. אמנם, במקרה הצורך, ניתן לעתים לבקש מחברת הביטוח הסכמה ברורה בכתב להארכת תקופת ההתיישנות, אולם עדיף לא להסתמך על כך. 

כדי להגביר את השקיפות והמודעות לזכויות המבוטחים גם לגבי תקופת ההתיישנות, קבע תיקון 11 לחוק חוזה הביטוח גם את חובת חברת הביטוח להתריע ולהודיע בכתב למבוטחים או המוטבים של הפוליסה על מועד סיום תקופת ההתיישנות, וזאת במסגרת הוספת סעיף 31א לחוק. 

סעיף 31א לחוק קובע כי בלי לגרוע מהוראות הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, על חברת הביטוח להודיע למבוטח או למוטב, באופן ברור ובולט לעין, במענה להודעתו אליה בדבר קרות מקרה הביטוח (ובענייננו, בעניין הפיכת המבוטח לסיעודי), ולאחר מכן בכל הודעה הנוגעת לדרישה לתגמולים בגין אותו מקרה ביטוח, מהי תקופת ההתיישנות לפי סעיף 31 לחוק, ושמניין תקופת ההתיישנות אינו נעצר בעקבות מסירת התביעה אליה. 

בנוסף מטיל סעיף זה על חברת הביטוח את החובה לשלוח למבוטח או למוטב שתי הודעות בכתב אשר מתריעות בפניהם על סיום תקופת ההתיישנות, וזאת אף אם מתנהל ביניהם משא ומתן. ההודעה הראשונה תישלח אליהם 12 חודשים לפני סיום תקופת ההתיישנות, ואילו ההודעה השניה תישלח אליהם שלושה חודשים לפני סיום תקופת ההתיישנות. 

עו"ד רפאל אלמוג דן אנד ברדסטריט | צילום: אופיר אייב

קבלת תגמולי ביטוח סיעודי באופן רטרואקטיבי

נניח שהמבוטח בביטוח סיעודי התמהמה מסיבה כלשהי, ולמרות שהוא הפך לסיעודי לפני שנים רבות, למעלה משלוש או חמש שנים (לפי תקופת ההתיישנות שחלה עליו, כפי שהוסבר לעיל), הוא טרם הגיש את התביעה לקבלת תגמולי הסיעוד בפני חברת הביטוח. 

האם פירוש הדבר שהוא אינו זכאי לתגמולים כלל, וכל הכספים הרבים שהוא השקיע בביטוח הסיעודי ירדו לטמיון? 

ובכן, למרבה המזל, התשובה המפתיעה לכך הינה שלילית. כלומר, גם אם חלפו שלוש או חמש שנים ממועד הפיכת המבוטח לסיעודי, כל עוד הוא עדיין מוגדר כמבוטח סיעודי, ניתן עדיין להגיש תביעת סיעוד ולקבל גם את תגמולי הביטוח באופן רטרואקטיבי, אם כי אליה וקוץ בה: במקרה כזה ניתן לכל היותר לקבל תגמולים רטרואקטיביים למשך עד שלוש או חמש שנים אחורה בלבד, ובכפוף למשך תקופת הכיסוי הביטוחי, ולא לכל משך התקופה בעבר שבה המבוטח הוגדר כסיעודי. בהקשר זה גם חשוב לזכור שמרבית הביטוחים הסיעודיים מוגבלים לתקופת כיסוי של חמש שנים בלבד. 

הסיבה לאפשרות קבלת התשלומים באופן רטרואקטיבי הינה מכיוון שעילת התביעה של תביעת ביטוח סיעוד מוגדרת כעילה שמתחדשת מדי יום ביומו, אם כי היא עדיין מוגבלת לתקופת ההתיישנות של התביעה. פירוש הדבר הוא שלמרות שככלל, מירוץ ההתיישנות מתחיל מהמועד בו התרחש מקרה הביטוח, אזי כאשר מדובר בתביעות ביטוח סיעודי, מירוץ ההתיישנות מתחיל למעשה רק מהיום האחרון שבו המבוטח שהה במצב סיעודי. 

לדוגמא, נניח שהמבוטח רכש פוליסת ביטוח סיעודי לפני יום 26.11.2020, כך שתקופת ההתיישנות שלו הינה שלוש שנים בלבד. עוד נניח שהוא הפך לסיעודי כבר לפני ארבע שנים, אולם רק כעת הוא הגיש תביעה לקבלת תגמולי ביטוח. במקרה כזה, אין חולק שהוא זכאי לקבלת התגמולים לעתיד, למשך תקופת הכיסוי הביטוחי וכל עוד הוא מוגדר כסיעודי, אולם באפשרותו גם לקבל תגמולים באופן רטרואקטיבי, אם כי עבור שלוש השנים בלבד מתוך ארבע השנים בעבר שבהן הוא הוגדר כסיעודי. 

עוד חשוב להיות מודע לכך שניתן לקבל את תגמולי הביטוח באופן רטרואקטיבי גם לגבי מבוטח סיעודי שכבר נפטר וזאת לאחר מועד פטירתו. שכן, ישנם לא מעט מבוטחים סיעודיים שלא זוכרים שרכשו ביטוח סיעודי ו/או לא מסוגלים ליידע את בני משפחותיהם אודותיו. כתוצאה מכך ישנם בני משפחה שמגלים את קיומו של הביטוח הסיעודי רק לאחר פטירתו של המבוטח הסיעודי. גם במקרה כזה ניתן עדיין להגיש את תביעת הביטוח לאחר פטירתו של המבוטח, אולם ניתן יהיה לקבל את התגמולים באופן רטרואקטיבי רק עבור שלוש או חמש השנים שלפני מועד פטירתו, ובכל מקרה בכפוף לתקופת הכיסוי המירבי של פוליסת הביטוח של המנוח.

ומה קורה אם המבוטח הסיעודי החלים, וחזר להיות בעל מצב בריאותי תקין? האם גם במצב כזה הוא יהיה זכאי לקבל תגמולים במידה שהוא לא תבע את התגמולים בתקופת היותו סיעודי? לרוב מדובר במבוטחים צעירים יחסית ואשר הפכו לסיעודיים באופן זמני בלבד, עקב מחלה או תאונה. ובכן, גם במקרה כזה יוכלו אותם מבוטחים להגיש את תביעת הביטוח ולקבל רטרואקטיבית את התגמולים המגיעים להם בגין התקופה הזמנית שבה הם היו סיעודיים, אם כי לתקופה מירבית של עד שלוש או חמש שנים. 

לשם ההמחשה, נחזור לאותו מבוטח שרכש פוליסת ביטוח סיעודי לפני יום 26.11.2020, כך שתקופת ההתיישנות שלו הינה שלוש שנים בלבד, אלא שהפעם נניח שהוא שהה במצב סיעודי במשך ארבע שנים בלבד, אולם רק לאחר חלוף שנתיים ממועד החלמתו הוא הגיש את תביעת הסיעוד בפני חברת הביטוח. במקרה כזה, מאחר שטרם חלפו שלוש שנים ממועד החלמתו במועד הגשת התביעה, אזי התביעה טרם התיישנה, אולם הוא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח רטרואקטיביים רק עבור שנה אחת בלבד. 

לסיכום, ניתן להגיש תביעה לקבלת תגמולים גם באופן רטרואקטיבי לגבי התקופה בה המבוטחים הוגדרו כסיעודיים, וזאת גם אם הם כבר נפטרו או החלימו במועד הגשת התביעה, אם כי רק למשך תקופה מוגבלת אחורה של עד שלוש או חמש שנים בלבד. 

מאת רפאל אלמוג, עו"ד שותף מייסד באלמוג-שפירא, משרד עורכי דין