הרפורמה בביטוחי הבריאות: הפרמיות של כ-1,500 מבוגרים יתייקרו בעשרות אחוזים

הפרמיות של כ־1,500 מבוגרים מעל גיל 66, מרביתם מבוטחים בחברת הביטוח מגדל וחלקם במנורה, בביטוח פרטי מסוג "משלים שב"ן (שירותי בריאות נוספים)", יתייקרו בעשרות אחוזים החל מיוני הקרוב.

עבור רובם, המשמעות היא התייקרות של 125 שקל בחודש, כלומר 1,500 שקל בשנה. התייקרות הפרמיה של קבוצה זו היא תוצאה של הרפורמה בפוליסות הניתוחים בביטוחי הבריאות הפרטיים, בהם מבוטחים כ־3.2 מיליון איש. הרפורמה צפויה להוזיל משמעותית את הפרמיות שמשלמים רוב המבוטחים, וכך לצמצם את כפל הביטוחים בפוליסת הניתוחים שעלותה מוערכת בכ־2,000 שקל בשנה למשק בית ובכ־1.3 מיליארד שקל בסך הכל.

ב־1 ביוני ייכנס לתוקף סעיף מרכזי של הרפורמה, שאושרה כחלק מחוק ההסדרים האחרון במאי 2023. הסעיף קובע שכל מי שמחזיק בפוליסת ניתוחים מסוג "שקל ראשון" (שבה ניתן לתבוע את חברת הביטוח ללא קשר לביטוח שב"ן) — יועבר לפוליסה מסוג משלים שב"ן, שבה חברת הביטוח מכסה רק עלויות שהשב"ן אינו מכסה. כך, מבוטחים שעד כה שילמו גם לשב"ן וגם לחברת הביטוח אך יכלו בעת אירוע רפואי לתבוע רק אחד מהגופים — יועברו למשלים שב"ן, שמחירו עומד על כמחצית ממחיר "שקל ראשון".

צעד משמעותי נוסף ברפורמה קובע שבמידה שמבוטח שמחזיק בביטוח "שקל ראשון" וכן בביטוח שב"ן יתבע את השב"ן — חברת הביטוח תשלם לקופת החולים חלק גדול מעלות הניתוח. בכך, הרפורמה אמורה לשים סוף לתופעה שבה חברות הביטוח דוחפות מבוטחים לתבוע את השב"ן ולא אותן.

הרפורמה צפויה לפגוע משמעותית ברווחי חברות הביטוח, שביטוחי הבריאות נחשבים לאחד מהענפים הרווחיים ביותר שלהן. לכן, באוצר גם העריכו שביטוחי שקל ראשון יתייקרו משמעותית, שכן כעת חברת הביטוח בהכרח תממן כל מקרה שבו יש כפל ביטוחי, בשונה מהמצב עד כה. עם זאת, אם הרפורמה תפעל כפי שבאוצר ובמשרד הבריאות מקווים — מעט מאוד מבוטחים צפויים גם כך להישאר בפוליסת שקל ראשון לאחר הרפורמה, והתייקרות המוצר תתמרץ מבוטחים נוספים לעבור למשלים שב"ן.

מה שלא היה צפוי זה ההתייקרות המשמעותית בביטוחי המשלים שב"ן, שמחירם לא היה אמור להשתנות. בימים האחרונים החלו מבוטחים, בעיקר מעל גיל 66, לקבל הודעה לפיה עליהם לאשר התייקרות של עשרות אחוזים בפוליסת משלים השב"ן שלהם. לידי "כלכליסט" הגיע מקרה של מבוטחת בת 78 בחברת הביטוח מגדל, עם פוליסת ניתוחים פרטית מסוג משלים שב"ן, שקיבלה הודעה לפיה הפוליסה שלה צפויה להתייקר מ־275 שקל בחודש ל־372 שקל בחודש — עלייה של 38%. אותה מבוטחת אינה יחידה - איתה יש עוד כ־1,500 מבוטחים, רובם שייכים כאמור לחברת מגדל, אך חלקם גם לחברת הביטוח מנורה.

לפי גורמים בענף, הסיבה להתייקרות היא תמחור חסר של הפוליסות בקבוצות הגיל המבוגרות. עד כה, פוליסות מסוג משלים שב"ן היו זניחות יחסית בשוק — כ־15% מסך הפוליסות, רובן בביטוח הראל, שהיתה הראשונה שמכרה פוליסות משלים שב"ן. שאר החברות מכרו משלימי שב"ן רק מכיוון שזה היה מוצר מדף שחויבו למכור. פוליסות אלו תומחרו בחסר, כלומר היו הפסדיות, אך כל עוד הן היו חלק קטן מכלל הפוליסות החברות לא פעלו לעדכן את התעריף.

כעת, לאחר שהרפורמה קבעה שברירת המחדל ליותר מ־2.5 מיליון מבוטחי "שקל ראשון" תהיה לעבור לפוליסות משלימות שב"ן, רבים צפויים לעבור אליהן, כך שחלק מחברות הביטוח עדכנו את מחירן.

הבעיה היא שחלק מהחברות, ובמרכזן מגדל, עשו זאת באופן לא פרופורציונלי והעלו בצורה חדה את מחיר הפוליסות, כשהאוכלוסייה המרכזית שמשלמת את המחיר היא קבוצת הגיל המבוגר של בני 66 ומעלה, שהפוליסות שלה תומחרו בחסר גדול ביחס לשאר קבוצות הגיל. כעת, מרבית החברות מיישרות קו עם הפרמיות שגובה הראל: במגדל עדכנו את התעריף הממוצע לקבוצת גיל זו מ־248 שקל ל־373 שקל — עלייה של 50%, ובמנורה עדכנו באופן דומה. בהראל לעומת זאת היו היחידים שמכרו "משלים שב"ן" בהיקפים גדולים, ולכן מראש גבו מחיר של 365 שקל לחודש, ולא שינו אותו כעת. בהפניקס לא עדכנו את המחיר, אך הם כבר גבו מחיר של 405 שקל לגברים ו־333 שקל לנשים. כלל ביטוח היו היחידים שהפחיתו את הפרמיות למבוגרים, מהלך שהתאפשר ככל הנראה בשל קיטון יחסי במספר המבוטחים מקבוצת גיל זו.

נראה שבבסיס התנהלותן של החברות עומדת התפיסה שתמחור חסר לאורך שנים מצדיק העלאה חדה. חשוב לציין שכלל התעריפים מאושרים בידי רשות שוק ההון, בתהליך מתמשך שנמשך כמה חודשים. לכלכליסט נודע כי חלק מחברות הביטוח התכוונו להעלות פרמיות באופן משמעותי יותר, אך לא קיבלו את אישור הרשות. במקרה של מגדל ומנורה, הרשות אישרה את הפרמיות החדשות, ככל הנראה מבלי להבין את ההשלכות של התייקרות חדה על קבוצה קטנה של מבוגרים.

חברות הביטוח היו יכולות להעלות את התעריף הרשמי אך לתת הנחות לאותם מבוטחים שעומדים בפני התייקרות חדה. מנגד, בחברות הביטוח מסבירים שתקנה חדשה של רשות שוק ההון מחייבת שתוקפה של הנחה למבוטח תימשך לתקופה של עשר שנים לפחות, כך שהן לא היו יכולות לתת הנחות לאותה קבוצת מבוטחים ואז לצמצם אותן בהדרגה לאורך השנים, כדי למתן את ההתייקרות החדה.

עם זאת, לאור מספרם הקטן יחסית של המבוטחים מכלל התיק (במגדל ההערכה היא שמדובר בכ־3%־5% מכלל מבוטחי "משלים שב"ן" אצלם), בענף טוענים שהחברה יכולה הייתה לספוג את העלייה עבור אותם מבוטחים. על פניו, אמנם חברות הביטוח כבר עדכנו את המבוטחים על עדכון התעריפים החל מ־1 ביוני, אך מכיוון שהמועד טרם הגיע, החברות עדיין יכולות לעדכן לאותה קבוצת מבוטחים את התעריף.

ממגדל ביטוח ופיננסים נמסר: "מטרת הרפורמה היא להתמודד עם כפל הביטוח ולהוזיל את העלות לציבור המבוטחים עם המעבר מפוליסות שקל ראשון לפוליסות משלים שב"ן. במסגרת הרפורמה, מוזלת העלות לרוב המוחלט של המבוטחים בפוליסות הניתוחים בישראל במגדל ביטוח ופיננסיים. מתוך בעלי פוליסות משלימות שב"ן קיימות, למרבית המבוטחים אין שינוי משמעותי במחיר, ולחלק גדול אף יש הוזלה".