עו"ד יניר הראל חדש 1 | צילום: יח"צ
מה עושים כשחברת הביטוח מסרבת לשלם תביעת ביטוח אובדן כושר עבודה?
סקירת זכויותיו של מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה והאמצעים המשפטיים העומדים לרשותו לצורך הגשת תביעת אובדן כושר עבודה
מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?
ביטוח אובדן כושר עבודה נועד לכסות הפסדי שכר שנגרמו למבוטח אם נפגעה יכולתו לעבוד ולהתפרנס נפגעה בשל תאונה או מחלה. ביטוח בסיסי עבור אובדן כושר עבודה נכלל למעשה בכל חסכון פנסיוני, ובנוסף לכך, ניתן לרכוש פוליסת מביטוח אובדן כושר עבודה מחברות הביטוח אשר כוללת כיסויים משופרים ורחבים יותר מאלו הקיימים בחסכון הפנסיוני.
התגמולים הניתנים מכוח ביטוח אובדן כושר עבודה כוללים תשלום חודשי למבוטח, אשר נועד להחליף, גם אם לא באופן מלא, את השכר שהיה אמור לקבל המבוטח אם התאונה או המחלה לא היתה מתרחשת.
מהו "מקרה הביטוח" בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה?
המונח "מקרה ביטוח" נועד לתאר את האירוע שעם התרחשותו, קמה למבוטח הזכות לקבל מחברת הביטוח תגמולים מכוח פוליסת הביטוח. בהתאם, ההגדרה המדויקת של מקרה הביטוח משתנה לפי סוג הפוליסה, מטרותיה והתנאים שנקבעו בה.
מקרה הביטוח בפוליסת אובדן כושר עבודה בסיסית, הוא מחלה או תאונה אשר גרמה למבוטח לנכות רפואית הפוגעת ביכולתו לעבוד בעבודה שבה עבד לפני כן או בכל עיסוק סביר אחר. כך למשל, מבוטח לא יהיה זכאי לתגמולים אם הוא יכול לעבוד בעבודה אחרת, המתאימה ליכולות ולניסיון שלו, ומניבה משכורת שאינה נמוכה באופן ניכר משכרו לפני התאונה או המחלה. בנוסף, פוליסות בסיסיות מחייבות את המבוטח להוכיח שהוא איבד את כושר העבודה שלו באופן מוחלט (ככלל, בשיעור של 75% לפחות), כדי לקבל תגמולים כלשהם.
יחד עם זאת, במסגרת ביטוח אובדן כושר עבודה ניתן להרחיב את הכיסויים הבסיסיים, ולרכוש ביטוח גם עבור אובדן כושר השתכרות במקצוע הספציפי שבו עסק המבוטח לפני הנכות, "כיסוי למקצוע המבוטח", וגם עבור אובדן כושר עבודה חלקי, כאשר בדרך כלל, יידרש המבוטח להוכיח אובדן כושר עבודה מינימלי של 25% לפחות.
מה עושים כאשר מתרחש "מקרה הביטוח"?
אם וכאשר מבוטח חווה תאונה או מחלה אשר פגעו בכושר העבודה שלו וגרמו למצב של אובדן כושר עבודה, עליו להגיש תביעה לחברת הביטוח, ולצרף לה את כל המידע והמסמכים הרלוונטיים, ובין היתר, מסמכים רפואיים, כתב ויתור על סודיות רפואית ומסמכים המוכיחים את שכרו של המבוטח בשנה שלפני התאונה או המחלה ובתקופה שחלפה לאחר מכן.
התביעה תיבדק באופן ראשוני על-ידי חברת הביטוח, אשר תחליט אם לדחות אותה על הסף (למשל במקרה שבו המבוטח כלל לא רכש פוליסה מתאימה), או להעביר אותה לבדיקתו של רופא מטעם חברת הביטוח. במסגרת בדיקת התביעה, הרופא עשוי להזמין את המבוטח לבדיקה רפואית בדבר אובדן כושר העבודה שלו או להפנות אותו לבדיקה אצל רופא אחר, שהוא בעל מומחיות בתחום הרפואי שבו נפגע המבוטח.
על בסיס כל הנתונים שלפניו, יערוך הרופא מטעם חברת הביטוח חוות דעת לגבי שיעור הפגיעה בכושר עבודתו של המבוטח, ולגבי הקשר שבין הפגיעה ובין התאונה או המחלה. כך למשל, ייתכן שהרופא יקבע כי הפגיעה בכושר העבודה של המבוטח איננה נובעת ממחלה ממנה הוא סובל, אלא מאירוע אחר, שאיננו מכוסה במסגרת הפוליסה, כגון מעשה פלילי שהמבוטח ביצע.
אם התביעה תתקבל, חברת הביטוח תשלם למבוטח תגמול אובדן כושר עבודה חודשי, וכן הוא יהיה פטור מתשלום פרמיות לכל אורך התקופה שבמהלכה יהיה זכאי לתגמולים.
חשוב לדעת שבמרבית הפוליסות לאובדן כושר עבודה קיימת "תקופת המתנה" (ככלל, שלושה חודשים ממועד התאונה או המחלה) שבמהלכה המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולים, אלא אם רכש הרחבה המאפשרת קבלת תגמולים באופן מידי.
מה עושים אם חברת הביטוח דוחה תביעת אובדו כושר עבודה?
אם חברת הביטוח דחתה את תביעת אובדן כושר עבודה (באופן מלא או חלקי) בשל חוות דעת של הרופא מטעמה או מנימוקים משפטיים, ניתן לערער על מכתב הדחיה שהתקבל באמצעות הגשת ערר בפני חברת הביטוח. ככל שגם ערעור המבוטח לא יתקבל ניתן להגשת תביעה נגד חברת הביטוח בבית המשפט המוסמך. לאחר הגשת תביעת אובדן כושר העבודה בית המשפט ידון הן בטענות הרפואיות בדבר אובדו כושר עבודה והן בטענות לפגמים משפטיים בהחלטה לדחות את התביעה.
כמובן שהגשת תביעת אובדן כושר עבודה לבית המשפט היא ענין מורכב אשר מחייב קבלת ייעוץ משפטי מעורך דין אובדן כושר עבודה בעל ניסיון ומומחיות בתחום זה. עו"ד אובדן כושר עבודה יכין תביעה שנתמכת בחוו"ד של מומחה לרפואה תעסוקתית ויתן מענה לטענות המשפטיות שהעלה חברת הביטוח נגד המבוטח.
לסיכום, הליכים משפטיים מול חברות הביטוח הם הליכים מורכבים, המערבים סוגיות משפטיות ורפואיות, ומחייבים מומחיות ייחודית. אם אתם סובלים מנכות עקב תאונה או מחלה אשר פוגעת בכושר העבודה שלכם – פנו עוד היום לעורך דין אובדן כושר עבודה מיומן ומנוסה, אשר ילווה אתכם עד לקבלת התגמולים.
עו"ד יניר הראל מתמחה במימוש זכויות בקשר עם תביעות ביטוח אובדו כושר עבודה.
עו"ד יניר הראל הינו מחבר הספר המוביל "דיני הראיות בתביעות ביטוח ופלת"ד".