האם הניתוחים הפרטיים בדרך לפיקוח מחירים?

ועדת הפיקוח על המחירים ממליצה להכניס את הניתוחים הפרטיים לפיקוח בדרגה הגבוהה ביותר – כזו האוסרת על שינוי מחיר ללא היתר.

הוועדה גם מחזירה לתוקף את חובת הדיווח על גופי הבריאות הפרטיים, שלפיה עליהם למסור נתונים על מחירים ורווחים. חובת דיווח זו נכנסה לתוקף במאי 2018 אך פגה במאי 2021. חובת הדיווח היא רמת הפיקוח הקלה ביותר, שבה הגוף המפוקח עדיין מנהל באופן עצמאי לחלוטין את מדיניות המחירים. במקרה זה מדובר בגופים הפרטיים – חברות ביטוח וקופות חולים דרך השב"ן, לצד ספקי השירות – בתי חולים פרטיים וקליניקות פרטיות. זאת לעומת המצב במערכת הבריאות הציבורית הנמצאת תחת פיקוח הדוק של משרד הבריאות, שם מחיר כל הליך רפואי מפורט ב"מחירון משרד הבריאות".

ההכרעה של ועדת המחירים תטלטל את מערכת הבריאות, שכן סוגיית הניתוחים הפרטיים היא אחת הרגישות ביותר במערכת. שוק הניתוחים הפרטיים בלבד מגלגל כבר עתה 2 מיליארד שקל בשנה כאשר משרדי האוצר והבריאות מנסים זה שנים להשתלט ללא הצלחה על מה שמתרחש שם באמצעות שינוי שיטת הקצאות חדרי ניתוח פרטיים והטלת היטל על ניתוחים פרטיים. כלל הצעדים הוכנסו לחוקי ההסדרים האחרונים, אך ברגע האחרון הגופים הפרטיים – וגם חלק מאיגודי הרופאים הגורפים סכומי עתק בפעילות בפרטיים – הצליחו עד כה לטרפד את המהלך.

נתוני המחירים והרווחים שהגיעו לוועדה במהלך השנים האחרונות הם אלו שהביאו את חבריה למסקנה החד משמעית כי יש להעלות את הפיקוח לדרגה הגבוהה ביותר. נתונים אלה חסויים אך גורם בוועדה הבהיר ל"כלכליסט" כי מדובר בשירות פרימיום שמחירו גבוה ב־10%–20% מהמחיר המפוקח – המחיר שגובים בתי החולים הציבוריים בהתאם למחירון של משרד הבריאות. עם זאת, גורמים בכירים במערכת הבריאות מסרו שישנם ניתוחים שהם מתחת למחירון של משרד הבריאות, לרבות ניתוחים יקרים.

בתי החולים הציבוריים נאלצים מצדם להתמודד עם עלויות עתק שאינן קיימות במגזר הפרטי לרבות מימון מחלקות הפסדיות, חדרי מיון, הכשרת רופאים, טיפול בקשישים ובחולים מורכבים וגם טיפול בסיבוכים שאחרי ניתוח. לפיכך, ברוב המקרים המחיר העודף בפרטיים אינו נובע מעלויות אמיתיות אלא מגריפת רווח עודף על ידי הצוות המנתח, המוסד המנתח (בית חולים או קליניקה) והמתווך (חברת הביטוח או קופת החולים).

חברי ועדת המחירים טרם הכריעו בנוגע לשיטת קביעת המחיר ובסוגייה זו ייצא שימוע נוסף בשבועות הקרובים. אחרי שיוחלט על שיטת קביעת המחיר, הנושא יובא להכרעת שרי האוצר והבריאות שחייבים לחתום על המסמך כדי שהוא ייצא לפועל.

כעת נבחנות שתי שיטות לקביעת המחיר, כשהמאבק עליהן יהפוך למוקד הקרבות בין כל השחקנים במערכת: תמחור "מלמטה" או תמחור על בסיס מחירון הציבורי. השיטה הראשונה מבוססת על איסוף כלל העלויות הכרוכות באספקת ניתוחים במימון פרטי מגורמי השטח ונתונים אלו ישוקללו לצורך קביעת מחיר ממוצע, בדומה לנעשה כיום בניתוחים במימון ציבורי. השיטה השנייה מבוססת על חישוב ההתאמות הנדרשות לגילום ההבדלים בין המערכת הציבורית והפרטית, כגון השפעות חבויות המס, תקורות הפעילות השונות, שיעור הרווח ועוד.

"בסופו של יום הוויכוח האמיתי והייצרי צפוי בעתיד כשגורמי המקצוע יצטרכו לשבת ולקבוע מהו הסכום ביחס לכל ניתוח וניתוח, ומהו יחס ההמרה בין הציבורי לפרטי", אומר ד''ר עדי ניב יגודה, מומחה למדיניות בריאות.

בשנים שבהן חובת הדיווח היתה בתוקף הגיע למשרדי הבריאות והאוצר זרם אדיר של נתונים – מחברות הביטוח, מתוכניות השב"ן ומספקי השירותים – בנוגע לשוק הניתוחים הפרטיים, וכן התקבלו דו"חות כספיים ממרבית החברות.

"לא חל שיפור במצב התחרותיות בשוק זה, חרף חובת הדיווח שנקבעה וכמה רפורמות שבוצעו במטרה לטפל בנושא (רפורמת הסדר־החזר, חוק הצינון והתוכנית לקיצור תורים לניתוחים), ההצדקות להחלת החוק על הניתוחים במימון פרטי ממשיכות להתקיים גם כיום". כך קובעים חברי הוועדה רועי רייכר רכז בריאות במשרד האוצר (יו''ר); ד''ר הגר מזרחי ראש חטיבת הרפואה במשרד הבריאות; חיים הופרט סמנכ"ל תכנון וכלכלה והמפקח על המחירים במשרד הבריאות, ואסף גבע כלכלן בכיר באגף הכלכלנית הראשית באוצר.

מההחלטה עולה כי אחת הסיבות המרכזיות שגרמו לזינוק במחירים היא הריכוזיות החריגה ביותר בשוק הניתוחים הפרטיים: "בשוק הניתוחים במימון פרטי קיימת ריכוזיות בבעלות על תשתיות הנובעת משליטה של מספר מועט של חברות בבעלות על חדרי ניתוח. הריכוזיות מתקיימת גם ברמה הארצית וגם ברמה המקומית במרבית המחוזות. ביטוי לריכוזיות זו ניתן למצוא בבחינת ריכוזיות הרישיונות להפעלת חדרי ניתוח".

בגוף ההחלטה מסביר הדרג המקצועי כי בניגוד מוחלט לכמעט כל שוק אחר, בשוק הבריאות קיימים כשלים חריגים ביותר המקשים על הגעה לשיווי משקל תחרותי ללא התערבות רגולטורית. הנה כמה דוגמאות: הצרכנים שונאים סיכון ("עם הבריאות לא משחקים"), א־סימטריה במידע (הצרכנים סובלים מחוסר ידע, מידע והבנה חמורה וחריגה בתחום) והכי חשוב: ביקוש קשיח – כלומר המחיר אינו משחק תפקיד (אם ניתוח יעלה 20 אלף או 100 אלף – המטופל יהיה מוכן לשלם כל סכום).

"מטופלים הנזקקים לטיפול רפואי עבורם או עבור בני משפחתם, יהיו מוכנים לשלם מחירים גבוהים מאוד עבור טיפול שהם סבורים (בצדק, או שלא בצדק) כי יהיה טוב יותר או מסוכן פחות. על כן כאשר הוא נמצא במצוקה בשל מצבו הרפואי, נכונות המטופל לשלם אינה משקפת דווקא את המחיר האמיתי", נכתב בהסבר להחלטה.

עוד נכתב כי "מטבע הדברים הכשלים הללו מובילים לתשלום מחיר לא אופטימלי ולא הוגן, כפי שהיה נקבע במשא ומתן רגוע וחסר לחצים. בשוק הבריאות, ובפרט בשוק הניתוחים במימון פרטי, לא מתקיימים התנאים הנדרשים לתחרות נאותה ללא התערבות".

מי שנפגע מהשוק הפרוץ הם בראש ובראשונה הרוב הגדול של הישראלים (86%) שרכשו לעצמם ביטוח פרטי כלשהו (פרטי מחברות הביטוח או שב"ן מהקופות) שכן ברגע שסעיף הניתוחים, שהוא המשמעותי ביותר עבור רוב הישראלים, פרוץ לחלוטין, ניתן להעלות את המחיר ללא הגבלה והדבר משתקף בהעלאת פרמיות שמבוטחים נאלצים לשלם. אך גם שאר אזרחי ישראל סובלים מכשלי השוק האלו ולפי חברי הצוות "אלה מקרינים על כלל המערכת הרפואית בישראל ומובילים לפגיעה כללית ברווחה הציבורית".

העיוות הראשון שצוין הוא ביצירת לחצי שכר הפוגעים בשירות ובציבור כולו: "שוק הניתוחים במימון פרטי ושוק הניתוחים במימון ציבורי מתבססים כמעט לגמרי על גורמי ייצור זהים – שהעיקרי והמשמעותי שבהם הוא כוח האדם: מנתחים, אחיות ומרדימים. כשלי השוק במערכת הפרטית מובילים לעליית שכר במערכת הציבורית ומקשים עליה לספק את השירותים שאותם היא מחויבת לספק מכוח החוק ומכוח תפקידה. העלאות השכר הללו מקשות על המערכת הציבורית לספק שירותים ופוגעות בזמינות השירותים הניתנים וכתוצאה מכך באזרח", מציינים חברי הוועדה בדו"ח.

כלומר, מכיוון שהמערכות מבוססות על אותם רופאים ואנשי צוות, האחרונים יעדיפו לקבל יותר מאשר פחות וינתחו בפרטי דבר שרק יחריף את אורך התורים ברפואה הציבורית. "כל ניסיון של המערכת הציבורית להדביק את פערי השכר נדון מראש לכישלון כל עוד למערכת הפרטית יכולת להמשיך ולהעלות מחירים מכיוון שאינה מפוקחת כאשר לצרכני המערכת הפרטית ביקוש קשיח לשירותים הניתנים על ידה בכל מחיר", מוסיפים חברי ועדת הפיקוח.

אחד מחברי הוועדה אמר ל"כלכליסט" כי "זה כמו לשחק כדורגל כאשר אחת הקבוצות היא בלי שוער". כלומר יש כאן ספירלה שמזינה את עצמה וללא השוואת הפיקוח היא רק תלך ותחריף.

התופעה השנייה והידועה היא "גריפת השמנת": "בעוד שלמערכת הפרטית יכולת לברור מטופלים ולטפל רק ברווחיים ביותר, המערכת הציבורית מחויבת לספק שירות לכל אדם. בהתאם, במערכת הפרטית ניתן שירות למטופלים צעירים יותר בממוצע, שהם לרוב גם קלים יותר לטיפול ופחות מועדים לסיבוכים המייצרים עלות כספית גבוהה, ואילו במערכת הציבורית מטופלים המקרים המורכבים בעלי העלות הכספית הגבוהה", צוין בדו"ח. "תופעת גריפת השמנת מייצרת חוסר יעילות הפוגעת בצרכני המערכת הציבורית", מוסיפים בוועדת המחירים.

חברי ועדת המחירים אינם מתעלמים מהעובדה כי בסופו של דבר סעיף הבריאות, לרבות ניתוחים פרטיים וביטוחים פרטיים, מהווים חלק מיוקר המחיה החריג של ישראל: "נוכח כל האמור לעיל ונוכח הגידול שחל בהוצאה הפרטית של משקי הבית על בריאות ובפרט בהוצאה הפרטית על ניתוחים, הוועדה ממליצה לשרים להחיל על ניתוחים הכלולים בסל הבריאות הציבורי ומבוצעים במימון פרטי את פרק ה' לחוק הפיקוח (הדרגה הגבוהה ביותר - א"פ), וכן חובת דיווח על רווחיות".

חובת הדיווח (מחירים ורווחים) שאליה מתייחסת הוועדה היא לא רק ביחס לבתי חולים פרטים ומרפאות כירורגיות כספקי השירותים, אלא גם על חברות הביטוח הנמצאות תחת הפיקוח של הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון משה ברקת. ל"כלכליסט" נודע כי ברקת מתנגד להחלת חובת הדיווח על חברות הביטוח. ברקת השיק בסוף 2021 רפורמה מקיפה בכל נושא הביטוחים הפרטיים.

הועדה החליטה כי היא תתכנס אחת לחצי שנה לבחינת הנתונים שנאספו והשינויים בהיקפי הפעילות ובמדדים נוספים שיקבעו בהמשך.

יו"ר ארצ"י (ארגון הרופאים העצמאים) ד"ר אייל שפירא מסר בעקבות פרסום המלצות ועדת המחירים: "משרדי האוצר והבריאות פעלו בחודשים האחרונים במחשכים כדי לעקוף את התנגדות השרים וחברי הכנסת לאג'נדה שלהם, המיועדת להרוס עוד יותר את מערכת הבריאות בישראל. לאחר שנכשלו להעביר את הצעותיהם המזיקות בחוקי ההסדרים האחרונים ולאחר שלא הצליחו לממש את מטרתם באמצעות ועדת אש, הם מנסים במהלך מערכת בחירות וללא כנסת מכהנת, לייצר מחטף שישפיע על כל אזרחי מדינת ישראל. חייבים לעצור אותם! הם איבדו כל רסן. אנו קוראים ליועצת המשפטית לממשלה לעצור את השתוללות הדרגים המקצועיים במשרדי האוצר והבריאות באופן מידי".